刘 飞，霍 青

(1.山东中医药大学 中医学院，山东 济南 250011；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

抽动障碍是常见于儿童和青少年早期的一种神经精神类疾病[1]，临床常表现为一个或多个部位不自主的运动和(或)发声抽动，抽动发作频繁，有时可伴有秽亵言语[2]。有研究指出，目前中国儿童抽动障碍总患病率为6.1%，其中短暂性抽动障碍最常见[3]，且近年来发病率逐渐增高[4]。

该病病因复杂，症状表现不一，故临床常被误诊，特别是在基层医院[5]，杨育访等[6]通过调查认为误诊率为60.3%，因此对于该病早期诊断及治疗尤为重要。西医治疗以药物治疗为主，佐以支持性心理干预疗法[7]。常见药物有氟哌啶醇、硫必利、可乐定、利培酮等，疗效肯定，但治疗时间长，一般需连用1～2个月，然后逐渐减量至6个月后停药[8]，且易复发，副作用明显，依从性较差。中医药治疗强调辨证论治，由于其药物的安全性较高，越来越多的家长逐渐倾向于中医治疗。目前医家多从脏腑辨证进行论治，笔者以运气理论指导临床，治疗儿童抽动障碍疗效显著，现选择验案一则进行剖析。

1 病案介绍

王某，男，7岁，生于2011年7月8日。因挤眉弄眼近个2月，伴头部不自主前伸1周于2019年3月12日初诊。家长述患儿近2个月前在准备期末考试期间发现不自主挤眉弄眼频繁出现，伴左面部不自主抽动，紧张时口吃，于当地市级综合医院就诊，诊断为“短暂性抽动障碍”，口服“葡萄糖酸钙锌、赖氨肌醇VB12” 1个月后诸症减轻，自行停药。1周后因情绪波动，导致上述症状加重，频繁发作，并出现头部不自主前伸，情绪紧张时尤为明显。患儿体型消瘦，情绪急躁易怒，挑食，喜荤厌蔬，眠安，二便调。舌质淡红，苔薄白微腻；脉细弦。处方：广陈皮6 g、清半夏6 g、云茯苓12 g、炮干姜3 g、五味子6 g、炒枳实9 g、生酸枣仁12 g、诃子肉12 g、炒牛蒡子9 g、炒甘草6 g，7剂，水煎服，日1剂。

2019年3月19日二诊：服药后上述抽动症状消失，口吃减轻，新出现头部不自主右摇，紧张时明显。纳食改善，眠安，二便调。舌质红，舌尖红甚，苔薄白；脉浮细弦。处方：白薇6 g、玄参12 g、川芎6 g、蜜桑白皮9 g、当归9 g、炒白芍9 g、蜜旋覆花9 g(包煎)、炒甘草6 g、生姜片2片，7剂，水煎服，日1剂。

2019年3月26日三诊：服药后患儿摇头及面部抽动症状未见发作，情绪紧张、劳累后偶见口角抽动。食欲增强，眠安，二便调。舌质红，舌尖红甚，苔薄白；脉弦细，左脉弦甚。处方：白薇6 g、玄参12 g、川芎6 g、蜜桑白皮9 g、当归9 g、炒白芍9 g、蜜旋覆花9 g(包煎)、清半夏6 g、炒枳实9 g、 诃子肉6 g、五味子6 g、炮干姜3 g、酸枣仁12 g、炒甘草6 g、生姜片2片，14剂，水煎服，日1剂。

如期未见其复诊，电话随访，家长述患儿服药后上述抽动症状均消失，3个月后再次随访，患儿病情稳定，纳眠良好，各抽动症状未复发。

2 运气分析

2.1 患儿出生时运气及其体质特点

患儿生于2011年7月8日，辛卯年三之气，中运水运不及，阳明燥金司天，少阴君火在泉。从中运来看，《素问·天元纪大论》云：“丙辛之岁，水运统之”，丙为阳干，为水运太过，辛为阴干，为水运不及，故辛卯年中运为水运不及。《素问·气交变大论》指出“岁水不及，湿乃大行……民病寒疾于下，甚则腹满浮肿……复则大风暴发”，根据五行生克原理，土克水，水不及，则土气乘之，故水运不及之年，湿气流行，风能胜湿，湿气偏胜则必然导致风气来复，人体疾病除以脾病、肾病多发，还易出现肝气横逆或肝失疏泄等症，内风潜伏。从六气而言，《素问·天元纪大论》云：“卯酉之岁，上见阳明”，即阳明燥金司天、少阴君火在泉。《素问·六元正纪大论》言：“凡阳明司天之政……阳专其令，炎暑大行”，加三之气阳明燥金加临少阳相火，“燥热相临”，气候特点以燥热为主。燥金司天，金气用事，气候偏燥，燥易伤肺，人体肺脏易感邪发病；肺金受邪，无以制约肝木，则易肝风妄动，引发肝病。因此该患儿体质多风多热，先天肝旺脾弱，易受风动及火热的影响。

2.2 己亥年运气分析及患儿病证特点

患儿发病于2019年1月，治疗后复发并加重于3月，为己亥年初之气，中运土运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉，初之气阳明燥金加临厥阴风木。就诊时间为2019年己亥年初之气，从中运分析，《素问·天元纪大论》云：“甲己之岁，土运统之”，甲为阳干，为土运太过，己为阴干，为土运不及，故己亥年中运为土运不及。《素问·气交变大论》有言：“岁土不及，风乃大行，化气不令……民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤酸，善怒”，可见土运不及之年，脾胃功能衰弱，易引发泄泻、腹痛等症；根据五行生克原理，土不及，则木气乘之，肝风妄行，则肝病、风病多发，可表现为肢体痉挛抽搐及肌肉抽动等症。综合来看，脾虚肝乘之证多见[9]。从六气分析，《素问·天元纪大论》云：“己亥之岁，上见厥阴”，即厥阴风木司天、少阳相火在泉。《素问·六元正纪大论》述：“凡此厥阴司天之政，气化运行后天……风生高远，炎热从之……热病行于下，风病行于上，风燥胜复形于中”，司天之气厥阴风木统主于全年，以上半年影响更大，故上半年气候风气偏胜更为显著，作用于人体多肝气偏旺，风病多发；在泉之气对下半年影响更多，也对全年产生影响，故下半年气候火气偏胜更加明显，作用于人体热病多见。根据五行胜复的原理，当木气偏胜之时，燥金之气来复[10]，故在上半年和下半年之中有时会出现气候暴凉的变化，作用于人体即会出现肺气偏胜的病理变化[9]。运气相合，木克土，气克运，气盛运衰，以气为主，故己亥年全年气候特点以风热为主。

患儿体质多风多热，肝旺脾弱，易受风动及火热的影响，又逢己亥之岁上述土运不及、风木司天、相火在泉的运气特点，兼初之气主气厥阴风木，风气更胜，外风可引动内风，从而使患儿发病且症状波动加重。

3 治疗思路分析

初诊时患儿表现为面部抽动及头部不自主前伸频繁发作，情绪紧张时加重，风动之状明显。该患儿体型消瘦，情绪易急，结合出生时运气特点，体质多风多热。就诊时间为厥阴风木司天、阳明燥金在泉之岁，风热之气本就偏胜，更易导致肝风妄行；患儿脏腑娇嫩，饮食不均，日久脾胃自伤，运化失常，痰湿内生，上扰清窍；气血生化乏源，无以濡养肝木，亢而生风；加之情绪急躁易怒，肝气郁滞，疏泄失常，升发太过，故临床出现挤眉弄眼、摇头等抽动症状。考虑患儿受此司天之气厥阴风木影响，引动肝风，方选风木司天之岁运气方敷和汤。敷和汤出自宋代陈无择《三因极一病证方论》[11]，用于治疗“民病中热，而反右胁下寒，耳鸣，泪出，掉眩，燥湿相搏，民病黄瘅，浮肿，时作瘟疠”，原方为“半夏(汤洗)、枣子、五味子、枳实(麸炒)、茯苓、诃子(炮，去核)、干姜(炮)、橘皮、甘草(炙)各半两”。方中半夏、茯苓合用以淡渗利湿，合陈皮、甘草共奏二陈汤燥湿化痰、理气健脾之功，痰湿得化，脾胃健运，气血得充，筋脉得养；枳实苦寒以入少阳相火三焦，合酸枣仁以清少阳之相火，火熄则风自平[12]；五味子味咸，属水，既能制少阳相火，又合味酸之诃子共入厥阴肝经，清泻肝火；炮姜味辛性热，能温中驱寒，初之气加牛蒡子辛平润肺，合炮姜以散寒，寒热共施，以防火泻太过。诸药合用共奏培土疏木之功，故面部肌肉抽动等风动症状得以缓解。

二诊，服上方7剂后，面部抽动及头部不自主前伸症状减轻，但风性善行数变，又出现头部不自主右摇等新发症状，皆为风动之象；加之患儿本身体型消瘦，情绪易急，舌质红、舌尖红甚，脉浮而细弦，火热之象尽显，故选用正阳汤以泄其火，火熄则风自灭。正阳汤原方为“白薇、元参、川芎、桑白皮、当归、芍药、旋覆花、炙甘草各一钱，生姜五片”。当归味苦入心，可泻心火，性温入肝，可养肝血，肝血足则风自定，心血足则火自熄[12]；川芎辛温入肝经，既可辛散风邪，又可温养血脉，舒筋缓急；脾虚则肝木乘之，桑白皮味甘以补脾土平肝木，气寒以退火热而清肺金；白芍气平益肺，肺充则伐肝，又味酸入肝，可柔筋缓急；旋覆花咸温走下，重镇降逆，以滋水涵木；玄参味苦轻清，上以入上焦心肺，以清泻心火，咸味重浊，又可下入肾经，以滋少阴之火，降可引心火入肾，升可挟肾阴入心，沟通心肾、寒热积聚自散[12]；白薇味苦入心，咸入肾，其性大寒，可清泄火热；合生姜、甘草一散一合，清上热而温下寒。诸药合用，以辛温和其寒，酸苦泄其热，寒热同调，不致偏寒偏热[13]，故患儿服药后各抽动症状均明显减轻。

三诊，患儿抽动诸症皆减，偶尔出现轻微口角抽动，食欲明显改善，舌尖红，脉弦细，风热之象尚未尽除，将敷和汤与正阳汤两方合用，以进一步培土疏木、清泄火热。服药后患儿诸症尽消，情绪平稳，食欲增强，睡眠安稳。之后病情稳定，至发病前已有5个月未见复发。

4 结语

清代医家黄元御在《四圣心源》中言：“善言天者，必有验于人。然则善言人者，必有验于天矣。天人一也，未识天道，焉知人理”[14]，指出人处于自然之中，时刻秉受天地之气的影响，人的体质与出生时的运气特点密切相关，时令运气特点又可影响疾病的发生与演变[15]。雷少逸在《时病论》中提到“治时令之病，宜乎先究运气”，也进一步明确了运气理论在临床应用中的重要性。顾植山教授在临证时强调运气辨治，即将辨天、辨人、辨病证三者相互结合分析，以天人相应思想为基础，通过自然气候的运气变化了解人体气机的变化，及其对人体生理病理变化的影响，而后针对个体的病症特点，制定相应治则治法，方能调整人体与四时阴阳的关系，促使人体达到阴平阳秘的状态。

陈无择编著的《三因极一病证方论》中记载了十六首运气方，正是针对天地气交变化所致病症而设立，虽然是根据每年运气特点，有相应的运方与气方，但运气方在应用时并不拘泥于某年用某方的固定套路，而要综合分析运气特点、个体体质及病症表现，而后进行全面施治。运气方也并不仅仅局限于这十六首方剂，凡符合运气的致病病机及治疗思路，不论是经方还是时方，均可称之为运气方[16]，正如张子和[17]所言：“病如不是当年气，看与何年运气同；只向某年求治法，方知都在《至真》中”，巧妙灵活运用，方可通过调整天人关系，达到治疗疾病的目的。