李妍妍，郑玉玲

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

郑玉玲，教授，主任医师，博士生导师，岐黄学者，工作于河南中医药大学第一附属医院，国家级名老中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国务院特殊津贴专家，中西医结合防治恶性肿瘤专家，从事中西医结合防治肿瘤工作三十余年，重视发挥中西医结合的优势，积极挖掘整理祖国传统医学遗产，探究肿瘤的病因病机。慢性肺系疾病多从虚劳辨治，强调患病日久，机体的阴阳失和，脏腑气血失调而出现种种变证。凡肺系疾病日久多有气血阴阳虚损，或肺病累积他脏，导致机体脏腑功能失调。薯蓣丸作为治虚名方，其病机为气血阴阳俱虚，易被外邪侵袭，导致诸多病证。郑玉玲教授运用薯蓣丸方注重辨证论治、随症加减，在治疗肺部恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、胸腔积液等肺系慢性疾病中可收到异病同治、一方多用之功。

1 薯蓣丸方证分析

薯蓣丸原载于张仲景的《金匮要略》，是治虚名方，其曰：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”薯蓣丸的病机为机体气血阴阳俱虚，易被外邪侵袭，导致诸多病证。症见：头晕乏力，心悸气短，纳差消瘦，骨节酸痛，心中烦闷，微有寒热，羸瘦百病。其组方有21味中药，组方严谨，配伍精当。薯蓣丸治疗虚劳疾患重视后天之本，旨在扶正祛邪。方中大剂量薯蓣(怀山药)为主药，补益脾胃，辅以大枣百枚，使脾胃健运，补益脾胃；同时注重健运脾胃，以防虚不受补，使得补而不滞，气血生化有源。该方所含四君子汤补气；四物汤补血；阿胶、麦冬滋阴；干姜配伍甘草片辛甘化阳，补益气血阴阳，达到扶正的目的；桂枝、柴胡、防风兼以疏风祛邪；白蔹、桔梗、杏仁归肺经，理气开郁，以求扶正祛邪、补而不滞的目的。

2 慢性肺系疾病的中医理论基础

慢性肺系疾病多从虚劳辨治，强调患病日久，机体的阴阳失和，气血脏腑失调而出现种种变证。风为百病之长，风邪侵袭机体多从皮毛而入，易袭阳位。肺居胸中，为五脏之“华盖”，诸邪侵袭机体首先犯肺。凡肺系疾病不外乎咳嗽、咳痰、喘促等主证，肺系慢性疾病日久多虚，如肺积、肺胀、肺痿、肺痨、哮病等慢性疾病，后期多有气血阴阳虚损，或肺病累积他脏，导致机体脏腑功能失调。《素问·调经论篇》曰：“百病之生，皆有虚实。”肺系疾病的诊治当从虚实着手，同时注重气血阴阳辨证。

3 病案举例

3.1 肺恶性肿瘤术后

患者，男，56岁，2018年2月1日初诊。主诉：肺腺癌术后1个月余。现病史：患者于1个月前体检时发现左肺上叶磨玻璃样结节，考虑肺恶性肿瘤。后至某医院行“胸腔镜下左肺上叶切除术”，术后病理检查显示：肺腺癌。现患者精神差，乏力易疲劳，情绪低落，左侧胸腔时有隐痛不适，纳眠差，小便频，大便调；舌质淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：肺腺癌术后。中医诊断：癌病，证属肺脾气虚，痰瘀互结证。治宜补益肺脾，化痰活血。给予薯蓣丸加减。处方：淮山药30 g，太子参15 g，茯苓15 g，白术12 g，当归20 g，炒白芍12 g，熟地黄15 g，川芎12 g，桂枝12 g，防风6 g，柴胡6 g，炒杏仁12 g，桔梗10 g，炒芥子10 g，白蔹12 g，川贝母10 g，麦冬30 g，焦三仙各15 g，鸡内金30 g，炙甘草10 g。15剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。二诊：自觉乏力易疲劳、纳差症状明显缓解，精神可，未诉胸部隐痛不适。后薯蓣丸加减继服，随诊半年，复查胸部CT，病灶无复发。

按 肺癌术后，症状多见疲乏、纳差、便溏等，治疗多从“虚劳”辨治，从脾胃入手。脾胃为“后天之本”，脾为肺之母，虚则补其母，肺受损伤后影响脾胃，子盗母气，当以“培土生金”之法。肺癌术后患者多气虚或者气阴两虚之证，以太子参、熟地黄代替原方中人参、干地黄，可增加滋阴补气之功，使补而不燥。补虚当注意不可过于滋腻，以免呆滞碍胃。健运脾胃对肺恶性肿瘤患者更为重要，胃气得充，脾气得健，才能使气血生化有源，也能助药力以祛邪。

薯蓣(山药)中的山药多糖是其主要活性成分之一，具有降糖、抗氧化、抗肿瘤及增强免疫作用[1]。手术作为早期肺恶性肿瘤的主要治疗手段，可使患者机体免疫功能下降。现代研究[2]表明：机体创伤后，脾脏白细胞介素(IL)-2 mRNA 生成减少、淋巴细胞膜IL-2R mRNA表达减少是引发细胞免疫功能低下的中心环节。李云海等[3]发现，采用免疫组化方法研究，薯蓣丸可对抗创伤应激小鼠脾脏IL-2 mRNA、IL-2R mRNA 基因表达水平下降，并使热休克蛋白(HSP)70及其抗体表达更进一步加强，提示薯蓣丸可提高肺癌术后患者的机体免疫功能，此为抗应激损害辅助用药提供了可能性。恶性肿瘤患者普遍有乏力易疲劳症状，刘百祥等[4]通过探讨薯蓣丸抗疲劳作用机制，以及IL-6与疲劳的相关性，发现薯蓣丸有显著的抗疲劳作用，能够改善患者乏力疲劳症状。现代药理学研究证实：川贝母[5]和炒杏仁具有一定的抗肿瘤作用。川贝母具有清热化痰、消痰散结、润肺止咳的作用，驱邪不伤正、化痰不伤阴的特点，在辨证的基础上配伍软坚散结、活血化瘀、行气导滞等中药，使肺癌的疗效大大增强。

3.2 慢性阻塞性肺疾病稳定期

患者，男，68岁，2016年5月12日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰、胸闷、气喘十余年。现病史：患者10年前因受凉出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，至当地医院就诊，以支气管炎为诊断治疗。后每因天气变化出现上述症状，反复住院治疗，病情时轻时重。后至本院呼吸科住院治疗，诊断为慢性阻塞性肺疾病伴急性加重，给予抗感染、抗炎解痉平喘化痰等治疗后咳喘症状好转。现症见：咳嗽，偶有少许白黏痰，气短，乏力，心悸，自汗重，纳差，便溏，夜尿多；舌质淡红，苔薄白，脉细弱。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病稳定期。中医诊断：肺胀，证属痰浊阻肺，肺脾气虚证。治宜温肺化饮，补益肺脾。给予薯蓣丸合牡蛎散加减。处方：怀山药30 g，党参15 g，茯苓15 g，炒白术12 g，当归20 g，炒白芍12 g，干地黄15 g，川芎12 g，桂枝12 g，防风6 g，柴胡6 g，炒杏仁12 g，桔梗10 g，炒芥子10 g，白蔹12 g，生姜6 g，麦冬30 g，陈皮15 g，焦三仙各15 g，炙甘草10 g，煅牡蛎30 g，黄芪20 g，浮小麦30 g，麻黄根6 g。15剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。患者自觉效可，效不更方，于当地诊所自取15剂，用法同前。患者1个月后复诊，自汗愈。后去牡蛎散，以薯蓣丸方做水丸，长期服用，随访2年，患者因慢性阻塞性肺疾病急性发作的住院次数明显减少。

按 慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)，属中医学“肺胀病”范畴，是由多种慢性肺系疾病反复发作发展而来，以反复咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状多见。久病肺气虚弱，肺为气之主，气失所主，升降失常，发为咳喘，久之子盗母气，导致脾脏虚弱。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，肺脾气虚，导致水湿不化，久之肺气郁闭，痰阻气道，慢阻肺缓解期多以气虚痰阻为主证。慢阻肺易合并肺部感染，复发率高，远期疗效不理想，且长期使用抗生素、糖皮质激素等药物缓解病情，不良反应大。抗生素属中医学寒凉之品，久用则损伤机体阳气，湿从寒化，聚而为痰，使该病复发率增加。薯蓣丸中炒芥子、桂枝、桔梗、茯苓、炒杏仁可温化寒痰，使宿痰得化，减少慢阻肺急性发作频率，其中桔梗和炒杏仁配伍可化痰、宣肺平喘。肺气虚，卫外不固，阴液外泄，故自汗重，以“牡蛎散”中煅牡蛎敛阴潜阳，生黄芪益气固表止汗，使气阴得复，汗出而止。

现代医学研究[6]表明：白蔹中含有大黄素、大黄酚、没食子酸、大黄素甲醚等化学成分，具有抗菌活性。闵凡印等[7]发现，白蔹有体外抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、福氏痢疾杆菌、大肠杆菌等有抑制作用，治疗慢阻肺合并肺部感染有一定疗效。慢阻肺稳定期以中医药辨证论治“求本”可获持久良效，薯蓣丸强调预防疾病感邪再发，是治未病思想的具体体现。

3.3 支气管哮喘缓解期

患者，女，48岁，2018年5月10日初诊。主诉：反复咳嗽，咳痰，胸闷，气喘5年余。现病史：患者5年前每因春季感寒或劳累后出现咳嗽，咳痰，伴鼻塞、流清涕，偶有胸闷、气喘，在当地医院以“支气管哮喘”反复住院治疗，给予氨茶碱及激素来缓解症状。遇寒或劳累后常反复发作，症状时轻时重。既往史：患者自幼有过敏性鼻炎病史。现症见：患者面色萎黄，疲乏懒言，畏寒，偶有咳嗽，少量白稀痰，偶有胸闷、气短，纳眠可，小便调，大便溏；舌体胖大，边有齿痕，舌质淡白，苔白腻，脉细弱。西医诊断：①支气管哮喘缓解期；②过敏性鼻炎。中医诊断：哮病，证属痰浊阻肺，肺脾气虚证。治宜化痰理肺，健脾补肺。给予薯蓣丸加减。处方：淮山药30 g，人参(晒)15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，当归20 g，炒白芍12 g， 川芎12 g，桂枝9 g，防风12 g，柴胡6 g，炒杏仁12 g，桔梗10 g，炒芥子12 g，白蔹10 g，干姜6 g， 五味子15 g，细辛3 g，炙甘草10 g，炙麻黄6 g，陈皮15 g，清半夏12 g。15剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。连服15剂，患者病情稳定，随访半年，未复发。

按 患者自幼多体虚，宿痰伏于肺中，每因外感、情志、饮食、劳倦等诱因而诱发，导致痰阻气闭，以邪实为主。患者长期反复外感，哮病反复发作，正气必虚。正气虚则罹患疾患，缠绵难愈，且易出现正虚似邪之象。若反复以解表祛邪论治，适得其反也。临床治疗当以扶正解表立法。该患者病后缓解期多以肺脾气虚为主，中医学治疗哮病多以“急则治其标，缓则治其本”为法。薯蓣丸中含六君子汤，其中党参、茯苓、白术、甘草片补气健脾，陈皮、清半夏理气化痰。方中亦含小青龙汤，取其温肺化寒饮之功。全方中干姜、桂枝、细辛、炒芥子温化宿痰；芥子性温，以化皮里膜外之痰为主，可利气通络，使三焦水道畅达，温化宿痰。祛邪药妙用桂枝(太阳)、防风(阳明)、柴胡(少阳)使得外感之邪从三阳得以消散，邪气去而正不伤。患者素有痰饮，肺脾本虚，佐以白芍、五味子敛肺止咳，养血和营，以防辛温发散太过，耗伤肺气、肺阴。该方达到标本兼治、扶正祛邪的目的。

西医学认为：支气管哮喘多由过敏性鼻炎迁延不愈发展而来，两者均为同一气道的病变，过敏性鼻炎的反复发作可使哮喘的控制水平下降，肺功能减弱[8]。哮喘与过敏性鼻炎应同时治疗，但目前西医治疗用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺类药物控制其症状，并不能达到根治目的。运用薯蓣丸[9-10]治疗过敏性鼻炎，可降低IL-4水平，上调大鼠鼻黏膜中水通道蛋白(AQP)5的表达，提高总治愈率，减少支气管哮喘的发作。

3.4 胸腔积液

患者，女，65岁，2017年11月10日初诊。主诉：咳嗽，胸闷，气短1个月余。现病史：患者1个月前因受凉劳累出现咳嗽，咳痰，胸闷气短，动则加重，在当地医院以肺炎、胸腔积液为诊断住院治疗，给予抗感染、化痰、解痉平喘等治疗半个月，症状稍缓解；但患者出院后自觉活动耐力大不如前，胸腔积液吸收较缓。现症见：面水肿，乏力畏寒，肢冷，偶有咳嗽，少量白稀痰，胸闷，气短，偶有胸痛，纳差眠可，小便调，大便溏；舌体胖大，边有齿痕，舌质淡白，苔白腻，脉滑。西医诊断：胸腔积液。中医诊断：痰饮，证属痰饮内停，脾肾阳虚证。治宜温阳化饮，健脾利湿。方选薯蓣丸加减。处方：淮山药60 g，党参15 g，茯苓30 g，白术30 g，当归20 g，炒白芍12 g， 川芎12 g，桂枝12 g，防风12 g，柴胡6 g，炒杏仁12 g，桔梗10 g，炒芥子12 g， 干姜6 g，炙甘草10 g， 制附子9 g(先煎)。15剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。二诊：患者自觉面肿、肢冷、畏寒症状明显缓解，守上方减附子后继续服用1个月。复查胸部CT提示：肺部炎症较前吸收好转，胸腔积液较前明显减少。

按 胸腔积液属中医学“痰饮”范畴，主因肺脾气虚，日久伤及阳气，脾肾阳虚，阳虚生寒，不能温化痰饮，导致痰饮伏肺，出现咳嗽上气，咳白稀痰，胸闷，气短，面肿，形寒肢冷。仲景曰：“病痰饮者，当以温药和之。”痰饮病治当以温肾化饮，健脾利湿。薯蓣丸中以茯苓、桂枝、白术组成了痰饮病的基础方——苓桂术甘汤，《金匮要略》曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”该方有温阳化饮、健脾利湿之功效，治疗证属脾阳虚的痰饮病。其重用甘淡之茯苓和白术以健脾燥湿、利水化饮；桂枝、干姜温阳化气，消除聚于肺中的痰饮。其中制附子、白术、生姜、白芍组成真武汤，也用于治疗脾肾阳虚、水气内停之证，是温阳利水的经典方。制附子不仅温中阳，还温脾肾之阳，通行十二经，走而不守。制附子、干姜、生姜化气行水，温化寒饮。芍药滋阴养血，收敛，同时还可制约附子的燥性。附子有毒性，炮制后减轻其毒性，但不可久用。二诊：畏寒肢冷缓解，阳气复则附子减，薯蓣丸加减可继服用。

4 小 结

笔者在跟师学习过程中有以下体会。①善用经方，同时贵在变通，不可执方不变，更不可舍证从病。②根据患者疾病阶段扶正祛邪，而不是一味扶正或者一味祛邪；肺病前期感邪多偏于邪实，缓解期多本虚，治疗当以扶正祛邪，气血兼调，阴阳两顾。肺气虚日久导致久咳、痰多、纳差、乏力、便溏者，可用培土生金法，健脾以补肺。③中医学讲“有胃气则生，无胃气则死”。在治疗肺系疾病时应重视后天脾胃的顾护，脾为肺之母，肺脏虚衰，当虚则补其母，注重“补土生金”之法的运用。④重视“治未病”的理念，当以先安未受邪之地。治疗肺系疾病时，薯蓣丸强调预防疾病感邪再发，这也是治未病思想的具体体现。⑤治疗疾病当重视“得病之人”，把人看作有机整体，强调“整体观念”，以人为本。⑥重视患者舌脉之象的变化，强调辨主症为要，先辨证后辨病，体现“异病同治”思想。总之，慢性肺系疾病在其演变过程中若出现咳嗽，闷喘，短气，乏力，纳差，舌质淡红，苔薄，脉虚，且符合薯蓣丸辨治要点，就可灵活运用此方。