谢小涛 陈烨文

1 浙江省丽水市中医院 浙江 丽水 323000

2 贵州中医药大学基础医学院 贵州 贵阳 550025

中医学的理法方药体系是发展的。唐代《千金方》与《外台秘要方》不仅仅在张仲景痰饮学说的基础上补充了辨治饮病的方药，更明确提出了辨治痰病的方药[1-2]。孙思邈《千金要方》和《千金翼方》，以及王焘《外台秘要方》皆是百科全书式的中医学著作，囊括汉、魏、晋、隋、唐的著名医家的医学实践，代表了唐代的医学成就。《千金方》《外台秘要方》丰富了治疗痰饮的方药[3-4]，这都是对仲景痰饮学说的继承和发展。张仲景为痰饮的辨治开创了详尽的理法方药体系。对于痰饮的认识，并不能仅局限于《金匮要略·痰饮咳嗽病》，而应该从《千金方》与《外台秘要方》的整体进行比较研究，丰富张仲景的痰饮学说。兹以张仲景痰饮学说为尺度，从《千金方》与《外台秘要方》出发探讨痰饮病的辨治。

1 唐以前辨治痰饮病的源流发展

痰饮既是中医病名，也是病理产物。《黄帝内经》早已指出饮邪的存在，在注重天人相应的宏观背景下，将饮邪归属于“湿”邪的范畴，同时，提出了重要的治法治则[5-6]。逮至东汉张仲景，才明确地提出痰饮和痰饮病的概念。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》专论痰饮致病的证候，体现辨治痰饮的理法方药体系和张仲景的辨证论治思想[7-8]。从《伤寒论》来看，痰饮不仅存在于伤寒外感病，而且能够与伤寒外感合并发病；此外，痰饮作为病理产物，广泛存在于一系列的内伤杂病中。张仲景创立辨证论治一以贯之的理法方药体系，揭示了辨治痰饮的规律，此即张仲景痰饮学说，是辨治痰饮的伟大成就之一[9-11]。

《黄帝内经》有饮而无痰，痰饮归属于广义“湿”邪范畴[12]；张仲景则专论痰饮，实质为专论饮邪。然而，通过以方测证和方证比较研究，张仲景以治饮病之法治痰病可能是其重要的辨治思路之一。从痰饮和痰饮病辨治的中医学术流变情况这个方面来说，张仲景及其前代的理论构建都是围绕饮邪展开的，所以，张仲景痰饮学说是以论述和辨治饮病为主的学说。逮至魏晋南北朝时代，华佗、王叔和、葛洪、范汪、胡洽、靳邵、陈延之、徐嗣伯、僧深、陶弘景、徐之才、姚僧垣、谢士泰和魏孝澄等人都着重辨治饮病及对治法治则和方药的补充，而不重在理论构建。所以说，对魏晋南北朝诸家辨治痰饮病证和方药的分析都必须要以张仲景痰饮学说作为尺度，这才使得散乱的、不成系统的临床经验记录，统一于张仲景痰饮学说的框架下，成为合理的、逻辑鲜活的方药应用实例。

隋代巢元方撰著《诸病源候论》，是在张仲景论治痰饮的基础上将痰和饮分别论述，如果说张仲景及其时代之前是将“痰”作为“水满貌”这一形容词的话，那么巢元方将此一“痰”字赋予了名词意义，即在饮邪之外，还存在痰邪，限于历史发展的客观因素，巢元方所论的痰邪还是未能完全独立于饮邪之外；在仲景痰饮学说的基础上，《诸病源候论》还详细论述了痰饮病的病因病机，拓展了痰饮病的病名和证候，开创性地将痰和饮区别而论，但是仍存在许多不足，如痰和饮的概念初步区分，但是区别不明，如两者互义同出。

2 《千金方》与《外台秘要方》辨治痰饮病说略

林亿在校定《备急千金要方》后序中评价了孙思邈对仲景学术的继承和发展:“仲景之法十居其二三”，“既备有《汉志》四种之事，又兼载唐令二家之学。”同时，林亿认为《备急千金要方》和《千金翼方》“或经或方，五步采摭”。在《备急千金要方》中，就记载了5300首方，经过《千金翼方》的补充，这对丰富仲景痰饮学说有深刻的意义。

由于在《千金方》与《外台秘要方》中都有“痰饮”专篇，所以，将唐以前辨治痰饮对仲景痰饮学说的传承可以分为两个部分进行总结，第一为痰饮病专论，即以《备急千金要方·大肠附·痰饮》和《千金翼方·杂病·痰饮》为主体；第二为与痰饮相关的疾病，散见于各类疾病。对于痰饮病因病机的认识，《千金方》与《外台秘要方》也是有所发展的，而且对病因病机的认识在方药治疗之前，这符合中医学辨证论治的规律。痰饮病的病因病机分为外邪直中、食饮不节、年高体虚和外感误治等。第一是外邪直中，风、寒邪易于相合为病，是痰饮病致病重要因素之一，由于风、寒直中，影响相应脏腑的气化功能，是故引起痰饮滋生；第二是食饮不节，狭义痰饮病的证候为“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，只要略为思考患者缘何会“素盛今瘦”的情况，即可得出痰饮病患者脾胃功能失调的病机，导致此病机的原因即为食饮不节，“食少饮多，水停心下”就是其例证；第三是年高体虚，痰饮为阴邪，最易损伤阳气，然而滋生痰饮的根本原因是脾肾阳气的虚衰；第四是外感误治，误治所造成的阳气受损是痰饮滋生，发作痰饮病的重要原因之一。唐以前时期，由于流行运用“汗、吐、下”法治疗伤寒病，所以，稍有不慎则损人正气，甚至于夺人性命。

3 《千金方》与《外台秘要方》辨治痰饮病的特色

《千金方》与《外台秘要方》直接继承《金匮要略》对痰饮病的认识，认同“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。“病痰饮者，当以温药和之”是辨治痰饮病的治疗原则之一。然而，历代对此条文有三种看法:第一，采用性味辛温热的中药配伍治疗痰饮病，使痰饮消除；第二，“以温药和之”并非指采用温和的治疗手段，而是通过治疗使疾病痊愈，达到阴阳气血调和的状态；第三，“以温药和之”是指针对痰饮病的康复期而采用性味平和的药物，缓消痰饮。从辨治痰饮病的整个疗程来说，“以温药和之”贯穿辨治痰饮病的始终。

在《备急千金要方·大肠附·痰饮》和《千金翼方·杂病·痰饮》两篇中，甘草汤即苓桂术甘汤，椒目丸即己椒苈黄丸，另有木防己汤、厚朴大黄汤、小半夏加茯苓汤、甘遂半夏汤、十枣汤、小青龙汤等都是对仲景辨治痰饮诸方的直接继承，除此之外，所载录的方剂皆是从仲景方的基础上进行加减变化。总体来说，无外乎急则祛壅滞之标和缓则治脾肾之本。“急则祛痰饮壅滞之标”从属于广义的“以温药和之”，然而，基于痰饮留积，影响脏腑气化和阻滞气机升降的病机，有必要拈出和强调辨治痰饮病必须要注意到祛邪的治疗原则。“缓则治脾肾之本”从属于狭义的“以温药和之”。由于痰饮为阴邪，易于损伤阳气，阳气虚损，又能够促进痰饮滋生，所以，补益脾肾阳气，有助于消除痰饮

3.1 《千金方》与《外台秘要方》继承张仲景辨治痰饮病采用“温药和之”的治法:分述如下。

3.1.1 关于小半夏汤和小半夏加茯苓汤的变化:《千金方》与《外台秘要方》小半夏汤[3]在经方的基础上加橘皮，增强降气和胃的作用，主治“游痰气上”所致的呕逆，或加桂心、甘草加强辛甘化阳、温运痰饮的作用；而半夏汤则加吴茱萸、附子大辛大温，前者降浊饮，后者扶阳散饮，主治“痰饮澼气”；茯苓汤即在仲景小半夏加茯苓汤的基础上加桂心，增强温运作用，主治“胸膈痰满”；孙思邈治胸中痰饮，饮食不消；干呕方[3]是在小半夏加茯苓汤的基础上加橘皮、槟榔行气，杏仁开宣肺气，使气行则饮行。

《千金方》与《外台秘要方》首先是继承张仲景以小半夏汤和小半夏加茯苓汤辨治痰饮，其次是在和降饮逆治法的基础上加橘皮、槟榔、杏仁行气，附子、桂枝温阳，吴茱萸降逆。

3.1.2 关于苓桂术甘汤和小半夏汤合方的变化:《千金方》与《外台秘要方》大茯苓汤[3]在仲景苓桂术甘汤和小半夏汤的合方基础上去炙甘草，加橘皮行气和胃，由于“脐下弦满”，病在阴分，所以，加附子、细辛温肾阳，化水饮，当归补虚；大半夏汤亦是两方的合方，去炙甘草，由于“胸膈中不理”，即脾胃消化功能不良，但加附子、人参温阳补虚，补火生土；孙思邈旋覆花汤[3]在合方的基础上加减，由于病在上焦胸膈，所以，去白术，加旋覆花、细辛、前胡宣肺气，化痰饮，乌头辛热可散脏腑之寒，有利于痰饮的温化；姜椒汤[3]则在合方的基础上，将生姜改为姜汁，增加了宣散痰饮的力量，加蜀椒、附子既能化饮，又能和胃止痛，对治“饮食减少，胃气不足”，加橘皮、桔梗理气化痰，对治“咳逆呕吐”。

《千金方》与《外台秘要方》首先是继承张仲景以苓桂术甘汤和小半夏汤辨治痰饮，又很巧妙地将两方合用，既能温阳健脾化饮，又能和降饮逆。

3.1.3 关于吴茱萸汤的变化:《千金方》与《外台秘要方》吴茱萸汤[3]是在仲景方的基础上，加桂心辛温化饮，另加半夏一味尤为巧妙，与方中生姜配伍为仲景小半夏汤，有助于和降浊饮。

3.1.4 关于泽泻汤和枳术丸合方的变化:《千金方》与《外台秘要方》所记载治胸中痰饮，肠中水鸣，食不消，呕吐水方[3]即在泽泻汤和枳术丸的基础上组方，专治痰饮留滞脾胃，饮食不消，合用小半夏加茯苓汤降逆止呕，加杏仁、旋覆花、橘皮、细辛宣肺理气化饮，属于肺胃同治，柴胡、芍药疏肝和胃，使木不乘土；而治冷热久澼实，不能饮食，心下虚满如水状方则是枳术丸和小半夏加茯苓汤的合方，另加前胡化痰理气，桂心、甘草辛温化饮。

由上述两方可知，《千金方》与《外台秘要方》所记载的内容提示唐以前擅长以枳术汤治疗痰饮留滞脾胃，并合用小半夏汤和降饮逆，这是和仲景一致的。

3.2 《千金方》与《外台秘要方》对张仲景运用吐法治疗痰饮病的继承和发展:仲景以涌吐法因势利导治疗痰饮在上焦，代表方为瓜蒂散。相对来说，孙思邈所记载治疗痰饮的涌吐方丰富多彩，也体现了其顾护脾胃的特色。《千金方》与《外台秘要方》所记载的撩膈散[3]在瓜蒂散的基础上加人参、甘草，注重保护胃气；断膈汤则以恒山、松萝配合瓜蒂，取得更好的祛除痰饮效果；松萝汤则不用瓜蒂，仅以恒山、松萝作为吐剂，配伍乌梅、栀子酸苦涌泄，以甘草顾护脾胃；又有杜蘅汤，以杜蘅、松萝、瓜蒂涌吐，通治痰饮百病；再有蜜煎，以恒山作吐剂，蜜、甘草顾护脾胃。

3.3 《千金方》与《外台秘要方》对张仲景运用下法治疗痰饮病的继承和发展:《千金方》与《外台秘要方》所记载的干枣汤[3]即是在仲景十枣汤的基础上，加大黄、黄芩清解饮热，加荛花利水化饮，方中有甘草，触犯“十八反”之禁，应该谨慎使用。

3.4 关于丸剂缓消治疗痰饮病的特点:张仲景首开运用丸剂缓消治疗痰饮病之端，己椒苈黄丸就是其代表方，《千金方》有旋覆花丸和“治停痰澼饮，结在两胁，腹满羸瘦，不能饮食，食不消，喜唾，干呕，大小便或涩或利”方。《千金方》与《外台秘要方》所记载的旋覆花丸[3]主治“停痰澼饮”，旋覆花治痰饮结在两胁，枳实、白术为枳术丸之配伍，对治痰饮留滞中焦；芫花、甘遂、葶苈为十枣汤，去大戟，加葶苈，攻逐饮结，对治饮澼不解；狼毒、乌头、矾石皆是大辛大热攻逐澼结之品；茯苓、白术、桂心即苓桂术甘汤去甘草，另加细辛、干姜温化痰饮；大黄、黄芩清下饮郁所生之热；厚朴、橘皮理气，促进饮结的消散；芍药养阴，和缓辛温药的峻烈。本方共十二味药，蜜丸修治，缓消饮结。孙思邈治停痰澼饮，结在两胁，腹满羸瘦，不能饮食，食不消，喜唾，干呕，大小便或涩或利方[3]与上方大同小异，加附子、椒目对治脾胃虚寒，痰饮留滞所致的“腹满羸瘦”，去攻逐的甘遂、狼毒、乌头、矾石，所以，攻逐之力减弱。

《千金方》与《外台秘要方》继承张仲景丸剂缓消痰饮的精神，在攻逐痰饮基础上，注重温化。

4 总结

《黄帝内经》首先论述饮病，并将饮邪归属于湿邪的范畴；通过病证比较发现，虽然饮、水、湿同源，但是三者之间又有内在的区别。根据辨治痰饮的历史源流来说，《黄帝内经》为张仲景痰饮学说提供了辨治痰饮病的理论基础。张仲景首先提出痰饮病的概念，并将其辨证论治体系贯穿到痰饮病的辨治过程中，形成辨治痰饮的理法方药特色。在张仲景著作《伤寒论》和《金匮要略》中，他发明了以苓桂剂为代表的辨治痰饮的主要方药。中医辨治痰饮病是发展的，逮至唐代，以孙思邈的两部《千金方》和王焘的《外台秘要方》为代表，两者都是百科全书式的中医著作，具有重要的临床和文献的价值，《千金方》与《外台秘要方》在仲景痰饮学说和《诸病源候论》分析痰饮病因病机的基础上，丰富了痰饮病的病名、证候和主治方剂，这是对仲景痰饮学说的继承和发扬。《千金方》与《外台秘要方》辨治痰饮既有继承，也是自成体系的，既重视治疗原则，又是注重配伍组方的，总以消除痰饮，恢复脏腑气化的生理功能为治疗目的。根据痰饮独特的发病特点，传承张仲景善于运用辛温祛邪大法，同时，兼顾病人的体质和疾病的具体情况采用方药加减，勾勒出“痰饮之为病”的宽度和广度，从治法治则方面来说，首先是继承了祛邪大法，其次是针对具体的病证因机，以“温药和之”作为基本治法治则一以贯之。