张 瑞

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

《金匮要略》对痹病的论述散见于《痉湿暍病脉证治第二》《中风历节病脉证并治第五》《血痹虚劳病脉证并治第六》等篇，其辨证论治及理法方药至今仍有效地指导着临床。现将《金匮要略》中关于痹病的病因及辨证论治论述如下，以期同道指正。

1 痹病病因辨内外

“痹”首见于《黄帝内经》，在《素问·痹论篇第四十三》中有：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也……以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹……所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹……凡痹之类，逢寒则痛，逢热则纵。”[1]明确指出痹病的形成是风、寒、湿3种邪气侵袭人体而致，强调了风、寒、湿3种外邪的共同作用是痹病发病的条件。张仲景的《金匮要略》在此基础上对痹病的病因进一步发挥，在《痉湿暍病脉证治第二》中有“风湿相搏，一身尽疼痛……此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”的记载。张仲景与《黄帝内经》同样强调外邪是痹病发生的重要条件。《脏腑经络先后病脉证第一》曰：“五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上。风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节。”由此指出了风、寒、湿等邪气侵犯人体的部位及规律。“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死”，指出人体疾病的发生除与外邪有关外，更和五脏元真通畅与否密切相关。正虚而邪中是张仲景对疾病发生的基本认识，他将疾病的发生分成了3种情况，即“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽”。《中风历节病脉证并治第五》中“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，通过脉象来说明气血不足和肝肾亏虚也是痹病发生的重要原因[2]。

由此可见，痹病的发生既有外邪的侵袭又有内在的因素，张仲景在《金匮要略》中予以概括，说明正虚而邪中是本病的病机特点。正虚主要是指营卫气血及阴阳失调、腠理空疏、气血亏虚、肝肾不足。在正虚的基础上，若起居不慎，调摄不当，导致风、寒、湿等标实之邪痹阻经脉、留滞关节而发病[3]。

2 痹病证治辨虚实

2.1 邪实型

2.1.1 麻黄加术汤证

《痉湿暍病脉证治第二》曰：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”论述了寒湿之邪侵袭人体肌表的证候，病性属实。主症为恶寒发热，无汗，身重，骨节疼痛等。治宜辛温散寒，解表除湿。方用麻黄加术汤，方中麻黄汤辛温散寒，白术除湿，麻术相配，既能行表里之湿，又能发汗而不至于过汗。

2.1.2 乌头汤证

《中风历节病脉证并治第五》曰：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”论述寒湿之邪侵袭并留滞人体关节、痹阻经脉的证候，病性属实。主症为遍历关节的剧烈疼痛而不可屈伸。治宜温经散寒，除湿止痛。方用乌头汤。“寒主收引，寒主疼痛”，沉寒痼冷程度之深，非乌头不足以除其寒，配以麻黄祛风散寒，芍药、甘草片解痉止痛，黄芪益气固表。

2.1.3 麻黄杏仁薏苡甘草汤证

《痉湿暍病脉证治第二》曰：“病者一身尽疼， 发热， 日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风， 或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”论述风湿之邪侵袭人体肌表、风湿化热的证候，病性属实。主症为身痛，发热。治宜轻清宣化，解表祛湿。方用麻杏苡甘汤，方中麻黄疏风散邪，除湿温经；杏仁宣肺卫之表，充卫通阳；薏苡仁除湿驱风，运脾化湿；甘草片和诸药、建中州。4药合用，有祛湿解表之效[4]。

2.2 正虚型或虚实夹杂型

2.2.1 黄芪桂枝五物汤

《血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”论述了营卫气血不足而致身体麻木不仁的证候，病性属虚。主症为四肢麻木，或身体不仁，微恶风寒。治宜调养荣卫，祛风散邪。方用黄芪桂枝五物汤，方中以调和营卫气血、解肌疏风之功的桂枝汤为底方，黄芪补气行血，芍药、桂枝、生姜、大枣共奏益气通阳行痹之效[5]。

2.2.2 防己黄芪汤证

《痉湿暍病脉证治第二》曰：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”论述了风湿兼表气虚的证候，病性属虚实夹杂。主症为脉浮，身重，汗出恶风。治宜益气固表，祛风除湿。方用防己黄芪汤，方中防己逐周身之湿，黄芪、白术益气固表，生姜、大枣、甘草片调和营卫[6]。

2.2.3 桂枝芍药知母汤证

《中风历节病脉证并治第五》曰：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”论述了风湿之邪留注筋脉关节、痹阻经络气血、日久化热伤阴的证候，病性属虚实夹杂。主症为肢节疼痛肿大，消瘦，短气呕恶，目眩，脚肿如脱[7]。治宜温经散寒，祛风除湿兼以清热。方用桂枝芍药知母汤，方中桂枝、芍药、甘草片调和营卫，以治痹病内因；防风散一身之风邪，白术散一身之湿邪，附子散一身之寒邪，3药合用，以治痹病外因；麻黄与甘草片相配，散寒解表，通经开痹；芍药与知母相配，清热养阴；生姜、白术、甘草片相配，培土以祛湿邪。全方配伍组合后有温散不伤阴、养阴不碍阳之妙[5]。

2.2.4 桂枝附子汤证或白术附子汤证

《痉湿暍病脉证治第二》曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”论述了风湿兼表阳虚的证候，病性属虚实夹杂。主症为身痛且难以转侧，不呕，不渴，或大便坚，小便自利等。治宜温经散寒，祛风除湿。方用桂枝附子汤或白术附子汤。桂枝附子汤以桂枝配附子，白术附子汤以白术配附子，均能祛除风寒湿邪。桂枝附子汤证偏于风重于湿，白术附子汤证湿重于风。

2.2.5 甘草附子汤证

《痉湿暍病脉证治第二》曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”论述了风湿表里阳气俱虚的证候，病性属虚实夹杂。主症为关节疼痛如掣，难以屈伸，手不可触及，伴见汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，身肿等。治宜温助阳气，祛散风湿。方用甘草附子汤，方中桂枝配甘草片以温振阳气，附子配白术以祛除寒湿，共同达到驱邪扶正之功效。

3 小 结

综上所述，张仲景在《金匮要略》中对痹病病因和证治均有独到的认识。张仲景认为：在病因方面，痹病的发生既有外因又有内因，外因是痹病发生的条件，内因是痹病发生的重要因素，其发病是正虚感邪、内外合邪的结果；在证治方面，既有邪实型的麻黄加术汤证、乌头汤证和麻黄杏仁薏苡甘草汤证，又有正虚或虚实夹杂型的防己黄芪汤证、桂枝芍药知母汤证、桂枝附子汤证、白术附子汤证和甘草附子汤证。其理法方药至今对后世临床仍起到重要的指导作用，有诸多医家治疗痹病的治疗经验都贯穿着张仲景治疗此病的学术思想，值得临床不断继承和发展。