李艳艳

(河南省人民医院省直第一医院，河南 郑州 450000)

张磊教授是第三届国医大师，第二批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，河南中医药事业终身成就奖获得者。张老从医近70年，医术精湛，学识渊博，临床中诊治病种涉及内、外、妇、儿各科，尤其擅长内科疑难杂病的诊治。笔者有幸在2018年拜张磊老师为师，得以侍诊学习，聆听老师谆谆教导。跟师一年，收获颇多，现选取张老师治疗老年慢性腹泻验案4则进行分析，从中学习老师治疗内科杂病的辨证及治疗经验，与同道共同分享。

1 病因病机

腹泻中医学称之为泄泻，有急性和慢性之分，慢性腹泻是指腹泻超过3周或长期发作者[1]。对于老年慢性腹泻中医学认为其主要病机是脾胃虚弱与肾阳虚衰[2]，脾虚湿盛是导致本病发生的重要因素[3]。治疗上多以运脾化湿、温肾暖脾、固涩止泻为主，亦有认为慢性腹泻以虚为主、虚实夹杂，健脾为治泻第一要旨，此外还应注意疏肝、温肾，亦可酌情加收敛固涩之品[4]。对于老年慢性腹泻的治疗，张磊老师注重从整体观念进行辨证论治，根据《素问·阴阳应象大论篇》记载的“清气在下，则生飧泄”，认为腹泻的发生主要与升降功能失常有关，虽然老年人的生理特点是五脏之气皆衰，但是该病的发生主要与脾有关。脾主升清，脾胃功能虚弱，脾的升清功能失常，清阳下陷则发为泄泻。在治疗上强调要重视调理脾胃功能，脾胃功能正常则清阳上升，升降平衡恢复正常则泄泻自止；不可一遇到老年腹泻就单纯从脾肾阳虚出发给予温补脾肾治疗。

2 病案举例

2.1 脾湿肝热夹瘀证

患者，男，62岁，2019年2月18日初诊。主诉：食辛辣后腹泻1年余。现症见：食辛辣后即出现腹泻，伴随小便不畅，痰多，色黄易咳出，不咳嗽，舌质淡暗，舌苔薄白，脉弦细略数。既往史：发现肝癌1个月余，近1年患者体质量下降6 kg。平素嗜食辛辣。西医诊断：慢性肠炎。中医诊断：腹泻，证属脾湿肝热夹瘀证。治宜健脾化湿，清肝通络。给予中药汤剂口服，处方：党参12 g，茯苓10 g，炒白术10 g，山药30 g，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，制远志15 g，竹茹10 g，桑叶10 g，丝瓜络10 g，猪苓10 g，田三七粉(冲服)3 g，郁金10 g，苇根30 g，白蔻仁(后下)3 g，大贝母10 g， 生甘草6 g。25剂，1 d 1剂，水煎，分早晚2次服。2019年3月27日二诊：患者食辛辣后腹泻症状较前明显好转，痰量明显减少，咽喉部较前清爽。给予中药汤剂口服，处方：党参10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，山药30 g，炒冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，制远志15 g，田三七粉(冲服)3 g，猪苓15 g，黄芩10 g，木鳖子2 g，甘草6 g。30剂，1 d 1剂，水煎，分早晚2次服。

按 老年患者，长期饮食失调，五味偏嗜可导致脏腑阴阳失衡，脾胃阴阳失调，脾失健运，运化失常，水谷精微不能正常分布，清阳下陷，清浊不分，混杂而下，发为泄泻。味过于辛则肺燥，肺燥津液输布失常，痰浊化热则痰多色黄。《素问·汤液醪醴论篇》中提出：“平治于权衡，去宛陈莝……疏涤五脏。”根据患者病情，结合脉证，张老在治疗上给予党参、茯苓、白术、山药等药物健脾益气，使脾的升清降浊功能恢复正常；冬瓜子、薏苡仁涤除浊邪；“三青汤”(竹茹、桑叶、丝瓜络)通络清热，消除络脉瘀滞；田三七活血消肿；远志、木鳖子散结消肿，清除肝内结毒；郁金行气解郁，活血化瘀，可改善气血瘀滞；猪苓淡渗利湿，利湿而不伤阴，可增强止泻作用。诸药合用，以健脾益气治本为主，兼除湿清热化瘀以治其标。

2.2 肝脾(胃)不和证

患者，女，83岁，主诉：恶心、食欲不振2年，腹泻3周。现症见：腹泻1 d 4～6次，稀水样，食欲不振，神疲乏力，每次大便前恶心明显，伴咽干、睡眠欠佳，每天休息3 h左右，需服用镇静类药物。舌质暗，苔黄腻，脉沉细。近1年消瘦明显。既往史：有高血压、糖尿病、冠心病病史。西医诊断：慢性肠炎。中医诊断：腹泻，证属肝胃不和。治宜调理肝脾。给予中药汤剂口服，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，党参10 g，清半夏10 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，桔梗10 g，乌梅6 g，木蝴蝶6 g，夏枯草10 g，细辛2 g，炙甘草3 g。7剂，1 d 1剂，水煎服。

按 厥阴肝经疏泄不利，气机升降失常，寒热错杂，导致脾胃不和，脾主运化，胃主受纳，运化失常则水谷精微输布失常发为泄泻；气机升降失常，胃气不降则恶心。脾气亏虚日久，气血生化乏源则乏力、消瘦。《素问·至真要大论篇》记载：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”病至厥阴即阴阳对立双方发展到了“极”的阶段，这时候疾病可能向两个方向转化，厥阴与少阳互为表里，少阳为表里出入之枢轴，故治疗上以乌梅丸合小柴胡汤加减，用乌梅丸调理肝脾，小柴胡汤调理枢机，厥阴病阳气来复之时使邪气外出。夏枯草、半夏是常用的对药，夏枯草味微苦而辛，气浮能升；半夏可降浊和胃，可调升降。半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，治疗失眠。《贯通》曰：“桔梗能升能降，能散能泄。”《神农本草经》载其“味辛，苦，微温，主胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽”。桔梗主升，有助于中焦升清之力，可用于治疗邪在中焦，故张老师在治疗中加用桔梗亦可调其升降失常。龙骨、牡蛎合用有镇静安神、固涩止泻之功。诸药合用，取得了良好疗效。

2.3 湿邪阻滞证

例3 患者，女，51岁，2018年11月9日初诊。主诉：便溏，大便次数多半年余。现症见：大便次数多，1 d 3～4次，便溏，肠鸣、矢气频繁，伴嗳气、反酸、左下腹疼痛、失眠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：腹泻，证属湿邪阻滞。治宜补中益气、燮理阴阳。给予中药汤剂口服，处方一：炒山楂15 g，生山楂15 g，炒车前子(包煎)15 g，生车前子(包煎)15 g。7剂，1 d 1剂，水煎服。处方二：生山药1 000 g，鸡内金30 g。1剂，研成细末，每日早晨1次为粥饮，每次30 g。2018年12月14日，二诊，腹泻症状消失，继服处方二，1 d 1次。

按 本例患者其主要症状表现在脾胃，腹泻日久，脾胃虚弱，运化无力，清浊混杂而下。该患者寒热阴阳偏颇不明显，张老常选用经验方山车汤进行加减。运用燮理法，燮理阴阳，同时给予山药补中益气调其根本，鸡内金微寒，其气可通达大肠，补泻同施，可升清降浊，使肠胃的升降功能恢复正常，则泄泻自止。

2.4 脾胃虚弱、气阴两伤证

患者，女，70岁。2019年5月22日初诊。主诉：腹泻10年，口干、无唾液2年。现病史：腹泻，夹杂有未消化食物1 d 2～3次，伴口干，口中有火烧灼样感觉。曾服中药(北沙参、麦冬、石斛、天花粉、玉竹、生地黄、天冬、鸡内金、炒山楂等)，口干略缓解，仍腹泻口苦，入睡困难，有时会遗尿。舌质红苔薄黄偏干燥，脉沉滞。既往有高血压病史30年，现口服降压药控制血压在正常范围内。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：腹泻，证属脾胃虚弱，气阴两伤。治宜健脾和胃，益气养阴。给予中药汤剂口服，药物组成：党参12 g，炒白术10 g，茯苓10 g，生山药30 g，石斛15 g，黄连3 g，乌梅10 g，麦冬15 g，炙甘草6 g，粳米(包煎)1撮为引。15剂，1 d 1剂，水煎服。2019年6月24日，二诊：服上方15剂，腹泻减轻，大便次数减少，大便仍不成形，但无不消化食物，口干缓解，自觉胃胀，易烦躁，痰黏不易咳出，精神紧张，睡眠浅；舌体胖大，舌质暗红，苔黄腻，舌下络脉瘀滞，脉沉有力。给予中药汤剂口服，处方：上方加生石决明(先煎)30 g，珍珠母30 g；去黄连，加黄芩10 g，牡丹皮10 g。15剂，1 d 1剂，水煎服。

按 该患者为老年女性，脾胃升降功能失常，清阳下陷，清浊不分，发为泄泻，夹杂有未消化食物。腹泻日久，脏腑失养，脾胃气虚则更运化失常则阴津损伤不能上承，故口干，无唾液，湿郁可化热。患者服以养阴为主的药物后口干症状缓解仍不明显，腹泻症状无改善。张老师在一诊时辨证为脾胃虚弱，清阳不升，气阴两伤；治疗上以党参健脾益气，白术可燥湿健脾补气、培补中焦，茯苓甘淡而平可渗湿健脾，山药量大可补脾胃化湿邪，湿邪去、脾气健则清阳得升；合用乌梅、麦冬、石斛补养阴津，佐少量黄连可清中焦湿热，加入粳米调和营卫，养胃气为引。诸药合用则共奏健脾祛湿、益气养阴之效，中焦功能恢复正常则升降恢复，清阳得升，故腹泻症状减轻。

3 小 结

老年慢性腹泻是临床上常见病，长期慢性腹泻会导致老年人营养不良，气血亏虚，表现为头晕眼花、神疲乏力等。由于气血亏虚，亦可使老年人抵抗力减弱，容易感受其他外邪导致各种疾病，甚则危及生命。《素问·上古天真论篇》中提出女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”男子“五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白”。老年人脾、胃、肾等脏腑功能日渐衰退，可导致腹泻的发生，亦可因外邪入侵、饮食不节、情志失调等损伤脾胃功能而致泄泻发生; 老年慢性腹泻的根本原因是脾胃虚弱，导致水谷精微及湿浊之邪不能正常的升降，继而出现水湿停滞、水谷精微与水液混杂而出，从而形成本虚标实或虚中夹实之证。其虚在脾，与肝胃等脏腑关系密切，临床用药时，在健脾益气、恢复脾胃升清降浊正常功能的同时，勿忘调理肝之疏泄；不可盲目给予寒热之剂，应结合患者病情，关注各脏腑关系，重视整体观念，注意邪之传变，用药宜平补平泻、寒热相宜，调和脏腑功能，以平为期。