杜文森，王玉玲

(1.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004； 2.河南医学高等专科学校附属医院，河南 郑州 451191)

刘道清主任医师是第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作传承专家、河南省优秀科技工作者及全国中医药科技信息先进工作者，从事消化系统疾病临床工作四十年余，善治胃肠肝胆疾病及疑难杂症，尤其在治疗脾胃病方面，治法灵活，经验丰富，造诣颇深。刘师主编《中药别名大辞典(修订本)》《中国民间疗法大典》《秘验单方集锦》等多部著作，撰写论文二十余篇。胃脘痛又称胃痛，是临床常见病、多发病，因发病原因多，临床症状复杂，目前西医治疗效果不佳且病情容易反复发作。笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，深有所得，现将刘老论治胃脘痛的经验介绍如下。

1 病因病机

胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主要临床表现的一类疾病。胃脘痛病名首载《黄帝内经》，《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫。”《素问·五常政大论篇》曰：“少阳司天，火气下临……心痛胃脘痛。”该病多因外邪犯胃，如：感受风、寒、暑、湿、燥或虫疾致使中焦气机逆乱，脾升胃降失常。或因饮食不节，饥饱无度，恣食生冷、油腻、辛辣之品。或吸烟嗜酒，药物损伤等，损伤脾胃，导致脾胃运化失常，中焦气机壅滞，气血不能畅达，胃络失去滋润濡养。《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”或因情志不畅，忧郁恼怒皆可伤肝，致肝气郁滞或肝火上炎，肝失疏泄，遂而横犯脾胃。或忧思伤脾，脾失健运，升降失常，均可导致胃脘痛、痞满等症状。或因脾胃虚弱，运化无权，升降转枢失常。或中阳不足，脾胃虚寒，失其温养。或胃阴不足，胃络不濡，导致本病。刘师认为：本病的病位在脾，与胃、肝关系密切。脾以升以运为贵，胃以降以通为顺，肝之疏泄促进脾的运化，助胃以通降，3脏共同完成中焦枢纽之功能。脾主升清是指脾将水谷精微等营养物质吸收和上输于心肺头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”脾喜燥而恶湿。胃主降浊，胃气和降才能全身舒畅，《灵枢·阴阳清浊》曰：“受谷者浊。”胃中初步消化的食糜依靠胃气的作用而下降到肠道，这就是“胃主降浊”。胃喜润而恶燥，主受纳，腐熟水谷，亦主通降。脾胃位居中焦，一脏一腑，一升一降，共同维系气血的化生；肝属木，脾胃属土，木疏土是他们之间正常的关系。肝主疏泄也是人体气机调畅的关键所在。脾胃的升降运化需要肝的正常疏泄来协助完成。刘师在临床实践过程将辨证化繁为简，认为本病的病机为本虚标实证，即本病的辨证要首辨虚实，虚为脾胃虚弱、中焦运化失常，实为“不通也”，不通则痛，包括气滞、血瘀、湿阻、痰饮、外邪等各种病理产物，造成的中焦气机枢纽不能正常运行，治疗则紧抓病机，以健脾和胃、调理气机枢纽为主。同时，刘师强调本病虽以脾胃虚弱为本，但要兼顾患者“标实”的一面，临证时分清患者的虚实轻重及主次，灵活施治，做到法活机圆。

2 病案举例

2.1 健脾和胃不忘解肝郁

患者，女，53岁，2019年10月9日初诊。主诉：胃中隐痛不适5年余。现病史：患者于5年前因思虑太过和饮食不节，出现上腹部疼痛不适，反胃，腹胀，纳差，乏力，大便溏，口服奥美拉唑肠溶胶囊及多潘立酮片后上述症状缓解，但以后每因饮食过多或劳累，上述症状即发作。近1周因思虑太过、熬夜，胃中隐痛加重，遂来门诊求治。症见：神志清，精神差，面色萎黄，上腹部疼痛，时发时止，纳差，腹胀，食后上腹部胀闷更甚，大便稀溏，气短，乏力，倦怠思卧，口干微苦，腰酸腿困，心烦，脘闷，眠差，舌质淡，苔厚腻，脉沉细无力。体格检查：腹软，上腹部无压痛和反跳痛，喜温喜按，肝脾胁下未触及。患者1年前曾在某三甲医院行无痛电子胃镜检查，结果示：慢性胃炎。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛，证属脾胃虚弱，湿阻气机。治疗宜健脾益气，助运化湿。给予六君子汤加减，处方：党参10 g，茯苓30 g，白术10 g，炒山药20 g，炒莱菔子10 g，砂仁10 g，白豆蔻10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，狗脊10 g，山萸肉10 g，北沙参10 g，香橼10 g，三七粉3 g，甘草片6 g。1 d 1剂，水煎400 mL，早晚餐前各温服200 mL。服药6剂后，胃脘部不适明显减轻，腹胀、纳差改善，寒热往来，脉沉无力，舌质暗淡、苔白腻，上方加半夏10 g、藿香10 g、佩兰10 g。服药6剂后，患者已无胃脘部不适，无寒热往来，神志清，精神可，面色微萎黄，纳可，偶腹胀，大便偏稀，稍有气短乏力，无倦怠思卧，无口干苦，腰酸腿困明显好转，无心烦、脘闷，眠可，舌质淡，苔薄腻，脉沉细，效不更方，按上方服20剂，诸症消除。

按 《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”患者平素身体虚弱，脾胃受损，升清降浊功能失调，中焦气机不利，壅而为滞，故胃脘部胀闷不适，进食后气机阻滞更甚，则腹胀加重，故本病的治疗重在健脾和胃，以恢复中焦气机升降之功能兼疏泄肝胆郁热为原则。方中党参、北沙参益气健脾，补中养胃；白术健脾燥湿；茯苓、炒山药渗湿健脾；炒莱菔子、香橼理气化痰降逆；砂仁、白豆蔻醒脾和胃，理气止痛，推动中枢气机运行；柴胡、黄芩清少阳郁热，恢复肝之疏泄功能，助脾运化；三七粉活血化瘀通络；患者腰酸腿困，考虑为肝肾亏虚所致，随证加入狗脊、山萸肉滋补肝肾；甘草片调和诸药。全方扶正健脾治本，理气降逆止痛，兼化痰湿，疏肝解郁，清热助胃通降，虚实兼顾，收效甚捷。二诊时加入藿香可加强醒脾化湿行气之力，《药品化义·气药》言：“藿香合五脏醒脾开胃。”《本草正义》言：“藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪，助脾胃正气，是湿困脾阳、怠倦无力、饮食不甘、舌苔浊垢者最捷之药。”脾胃受病，宜出现水谷之湿内盛、脾脏不能运化、胃腑不能通降之证候。藿香为芳香化湿第一药，醒脾和胃之力远非他药所能及，此药乃刘师临床治疗脾胃病之常用药。

2.2 散寒止痛不忘健脾胃

患者，男，20岁，2019年7月10日初诊。主诉：胃脘部疼痛3 d。现病史：患者3 d前因天气炎热急饮冰镇饮料后出现胃脘部疼痛暴作，甚则拘急作痛，恶寒喜暖，得热痛减，遇寒痛增，口淡不渴，舌淡，苔薄白，脉弦紧。曾自行口服奥美拉唑肠溶片及诺氟沙星胶囊，胃痛稍有好转，但进食后胃脘疼痛如故。患者平素体健，饮食正常。症见：胃脘部疼痛，痛甚则不能直腰，喜温拒按，微恶寒，气短，乏力，纳差，口淡不渴，大便清稀，每日2～3次，舌淡苔薄白，脉弦紧。体格检查：上腹部轻压痛，无反跳痛，腹肌紧张。生化检查：白细胞8.6×109/L，中性粒细胞百分比 75.8%，淋巴细胞百分比 20.6%，C反应蛋白20 mg/L。彩超检查示肝、胆、脾、胰及阑尾区未见异常。西医诊断：急性胃炎。中医诊断：胃脘痛，证属寒邪客胃，脾胃损伤。治宜温胃散寒，理气化湿止痛。处方：藿香10 g，大腹皮15 g，紫苏叶10 g，生姜10 g，桔梗10 g，白芷10 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，炒白术10 g，厚朴10 g，高良姜10 g，山萸肉6 g，香附10 g，大枣5枚。3剂，每日温汤药少量频服，胃脘疼痛则服，每日4～6次服完。患者服药1 d后腹痛大减，服药3剂后，仅遇寒时上腹部闷痛不适。二诊：患者诉偶遇寒时上腹部闷痛不适，纳差，气短，乏力，小便量少，大便稀，每日2～3次，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。患者寒邪已除，但脾胃损伤，目前辨证为脾胃虚弱，故效也更方，改为香砂六君子汤加减，补气健脾，化湿和胃。处方：党参10 g，炒白术10 g，茯苓30 g，砂仁10 g，香附10 g，白扁豆30 g，山药20 g，甘草片6 g。6剂，水煎，每日温汤药仍少量频服，每日服药总量约400 mL。6剂后患者病愈。

按 本例患者平素体健，因暴饮寒凉致胃主受纳腐熟水谷精微物质功能失司，脾主运化升清功能失常，寒主收引，故见胃脘部暴痛，喜温，恶寒，气短乏力，纳差，甚则腹泻，舌淡苔薄白，脉弦紧，属外寒犯胃、中阳被厄之寒实证。根据《素问·至真要大论篇》中提到的“寒者热之，热者寒之”的治疗原则，给予藿香正气散合良附丸加减口服，温胃散寒，理气化湿止痛，尤其少量频服，一是防寒盛隔热出现“吐药”，二是使药物发挥最大效用，此法尤适用于治疗脾胃虚弱患者。方中藿香辛温，可化在里之寒湿浊邪，又可解在表之寒邪，升清降浊；紫苏叶、白芷辛香发散，助藿香散中寒，化湿邪，疏通气机；姜半夏、陈皮燥湿和胃降逆；炒白术、茯苓健脾和中，运湿止泻；厚朴、陈皮、大腹皮行气畅中化湿；桔梗宣肺利膈，助半夏、陈皮、厚朴降胃气，运脾气，取“欲下之先上之”之意；生姜、大枣健脾和中扶正；因寒湿重，故加用高良姜、山萸肉以加强散寒温通；香附理气缓急，止痛。全方化湿避秽，升清降浊，理气温中，散寒，能使寒邪散，湿浊化，气机畅，脾胃调。本例患者虽为寒邪犯胃之胃脘痛，但因寒邪损伤中阳致脾胃虚弱，故二诊给予香砂六君子汤以健脾和胃善后。

2.3 辛开苦降调畅气机

患者，男，46岁，2019年2月17日初诊。主诉：胃脘部疼痛、泛酸1个月。现病史：患者于1个月前因家中琐事与家人争吵后，心情郁闷，随之出现腹胀，右上腹隐痛不适，泛酸，喜叹息，经口服奥美拉唑肠溶胶囊和多潘立酮片后上述症状未见好转，现进食酸冷食物或生气时右上腹部疼痛加重，打嗝，呃逆嗳气，呕吐，烦躁易怒，舌苔薄白，脉弦细。体格检查：腹软、无压痛和反跳痛。上消化道钡餐检查示：慢性胃炎、食管炎。彩超检查示：脂肪肝，胆囊壁厚、毛糙。生化检查：门冬氨酸氨基转移酶21 U/L，谷氨酰丙氨酸氨基转移酶28 U/L，三酰甘油1.75 mmol/L，总胆固醇4.34 mmol/L，空腹血糖5.2 mmol/L。西医诊断：①慢性胃炎；②食管炎；③脂肪肝。中医诊断：胃脘痛，证属寒热错杂，胃失和降。治宜辛开苦降，调畅气机，和胃降逆。处方：吴茱萸10 g，黄连6 g，砂仁10 g，白豆蔻10 g，党参10 g，茯苓30 g，海螵蛸10 g，炒白术10 g，炒山药30 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，陈皮10 g。每日1剂，水煎400 mL，早晚饭前各温服200 mL。二诊：首服3剂后，患者泛酸及胃脘胀痛均好转，打嗝、呃逆嗳气减轻，无呕吐，偶烦躁，善太息，纳差，气短、乏力，大便不畅，每日1次，脉沉弦，辨证为肝郁脾虚证，治宜调畅气机，健脾和胃。方药：陈皮10 g，姜半夏10 g，茯苓30 g，生姜10 g，紫苏叶15 g，大枣10 g，郁金10 g，枳实10 g，白术10 g，山萸肉6 g，黄连4 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，党参10 g，鸡内金30 g，焦三仙各15 g，炒莱菔子10 g，厚朴10 g，炙甘草4 g。6剂，1 d 1剂，服法同前。三诊：患者泛酸、胃脘胀痛已好转，偶打嗝、嗳气，纳可，进食生冷或进食过饱出现腹胀、乏力，大便稀，脉沉，在上方基础上又加减调理半月余，随访患者未觉不适，病愈。

按 《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……惟治肝也。”本例患者因家庭琐事，郁怒伤肝，肝气郁滞，木旺克土，土壅木郁，两者互为影响，造成中焦气机不利，枢纽失司，不通则痛，出现胃脘部疼痛不适、泛酸、呃逆、嗳气等症状。方中重用黄连苦寒泻火以通胃腑；山萸肉辛温，归肝经，既能降逆止呕，止痛制酸，又能制约黄连之过于寒凉；“见肝之病知肝传脾，当先实脾”，故给予党参、茯苓、白术、山药补气健脾，取四君子汤之意，健脾和胃以“实脾”之意；半夏、黄连辛开苦降；砂仁、陈皮、白豆蔻化湿行气，调畅气机；海螵蛸止酸止疼；炙甘草调和诸药。全方共奏辛开苦降、调畅气机、和胃降逆之效。二诊：患者泛酸和胃脘胀痛均好转，打嗝、呃逆、嗳气减轻，偶烦躁，善太息，纳差，气短，乏力，大便不畅，每日1次，脉沉弦。辨证为肝郁脾虚证，治宜调畅气机，健脾和胃。组方以党参、大枣、茯苓、炙甘草甘温益气，以补脾虚；半夏、陈皮、枳实、郁金、厚朴降气化痰解郁，更配以轻灵之品如紫苏叶、砂仁、白豆蔻等芳香化湿理气；炒莱菔子、炒鸡内金、焦三仙、生姜消食和胃健脾；因泛酸和胃脘胀痛好转，故减少吴茱萸和黄连的用量，并去海螵蛸。全方共奏调畅气机、健脾和胃之效。本例患者治疗原则均为辛开苦降，调畅气机，健脾和胃。一诊以辛开苦降、调畅气机为重，二诊则以健脾和胃、调畅气机为主，辛开苦降为辅，随证辨治，机圆法活，使肝郁得解，脾胃以健，三焦畅通，脏腑功能恢复，故病自愈。

3 小 结

刘师在临床治疗胃脘痛时首辨虚实，遵从“虚者补之、实者泻之”的治疗原则，认为脾虚胃气上逆是本病的主要病因，常合并肝郁气滞、感受外邪等因素而发病，治疗总以健脾和胃、理气散寒止疼为大法，但不忘根据不同证型给予温中化饮、疏肝理气、温中健脾，使枢机利则胃气自降，常能起到事半功倍之效。用药以芳香轻灵、平补平泻、安全无毒为特点，常采用药食两用之品，如藿香叶、藿香梗、鸡内金、砂仁、白豆蔻、山药、莲子、陈皮、炒麦芽、炒谷芽、山楂等合四君子汤加减组方，正如《温病条辨·治病法论》所言：“治中焦如衡，非平不安。”尤其是方中茯苓用量较大，且使用频繁几乎达到每方必用。刘师认为：茯苓性温，味甘而淡，气味俱薄，浮而升，阳也，可健脾利湿，又可升脾胃之阳气，还可作为食材制作成茯苓膏、茯苓饼等使用。茯苓补虚而不恋邪，利湿而不伤正，实乃治脾胃之要药。随着病情的演化，常因脾胃虚弱，肝气郁滞，湿热内蕴脾胃，阻遏气机，气血郁滞，郁久化热，热从毒化，瘀从毒结，致使胃黏膜糜烂、出血是本病后期的变证。若出现胃溃疡、红斑性胃炎等情况则常加三七以活血祛瘀生新；白及收敛止血，消肿生肌；海螵蛸，浙贝母制酸止痛,收敛止血。