余 涛， 丁 明， 喻强强， 薛汉荣△

(1.江西中医药大学临床医学院，南昌 330004; 2.江西中医药大学岐黄国医书院，南昌 330025; 3.江西中医药大学附属医院，南昌 330006)

痰饮病是临床较为多见的一类疾病，《黄帝内经》中尚无关于痰饮的完整记载，直到张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中专门对痰饮做了详细论述，且为后世创立了行之有效的治疗法则和方药。他提出的“病痰饮者，当以温药和之”，被后世尊为治疗痰饮病的准则，其典型代表方剂有苓桂术甘汤等。但后世对该条文解读莫衷一是，对痰饮广义与狭义之分、痰饮实质、“温药和之”等内容存在不同见解。笔者追根溯源，在此陈述以下观点，谬误之处敬请同道斧正。

1 张仲景之痰饮实为饮

痰饮合称的概念首见于张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中，此前痰、饮仅作单独论述。痰首载于《神农本草经》：“巴豆……破……痰癖。[1]213”饮最早见于《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃。”在汉唐时期，“痰”与“淡”“澹”相通，《说文解字》云：“澹，水摇也”[2]691，用以形容水饮的流动特征。《千金翼方·痰饮》云：“大五饮……三日淡饮，水在胃中。[3]256”吴新明[4]认为，宋以前的痰字均为淡的通假字，在宋以后张景岳、朱丹溪等医家对痰的研究和认识才逐渐深入，并逐渐赋予痰独立的认识。张仲景之痰饮篇虽以痰饮冠名，但内容实则皆在论饮证。如原文：“问曰：夫饮有四,何谓也？师曰：有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮；饮后水流在胁下……谓之悬饮；饮水流行……身体疼痛,谓之溢饮；咳逆倚息短气不得卧……谓之支饮。”“水走肠间,沥沥有声”正是水摇动的淡饮、悬饮、溢饮、支饮皆为不同病位的饮证。原文谈到痰饮的病因有“饮水多”“食少饮多”“伤饮”，并未提及痰的病因。原文中还有一条涉及痰字，“膈上病痰,满喘咳吐……必有伏饮”，但该条论述的仍是饮证。四饮的治疗方剂如苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤、五苓散、己椒苈黄丸、甘遂半夏汤、大小青龙汤、十枣汤等方剂皆为治疗水饮，且“病痰饮者，当以温药和之”是针对饮为阴邪、得温则行的正治。因此，张仲景所论述的痰饮实则为饮，痰仅作为饮的修饰语，而非后世认为的痰与饮的总称。

2 “温药和之”针对广义痰饮

张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中根据水饮的部位及表现，将广义痰饮分为狭义痰饮、悬饮、溢饮和支饮，狭义痰饮仅指停于肠胃的饮证。因此“病痰饮者，当以温药和之”中的痰饮存在广义与狭义之辨。执狭义痰饮观点主要依据有：从原文来看，除外“病痰饮者，当以温药和之”外，还有“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”“病悬饮者,十枣汤主之”两条，句法上与该条相同，因此认为是指狭义痰饮。然原文虽有溢饮、悬饮等类似语句，但其内容实质则有不同，一言治疗法则，一言具体方药，且作为同等地位的支饮并无类似的提法。正因为广义痰饮病情复杂、临床表现多样，才有“温药和之”的指导法则，而无具体的统一处方，如此判定为狭义痰饮未免不能深究张仲景之本意。且饮作为阴邪得温则行，“温药和之”适用于广泛的饮证，正如原文中的小青龙汤治溢饮、小半夏汤治支饮，而非局限于狭义痰饮。因此，张仲景原意是指广义痰饮，正如高学山《高注金匮要略·痰饮病》所言：“此总言用药之治例，病痰饮者，当合四饮而言。[5]178”

3 温药和之释义

3.1 温药的含义

对温药的理解多数医家理解较为一致，即指温性药物[6]。因痰饮的形成主要是由肺脾肾等脏腑阳气虚弱、水液停滞而成，阳气虚为本，痰饮停滞为标。本虚当温补，温药具有振奋阳气、开发腠理、通调水道的作用，使痰饮得除；标实当以温药化之，痰饮为阴邪，得寒则凝，得温则散，因此无论标实、本虚皆当以温药治之。正如《金匮玉函经》所云：“况水从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也。[7]94”纵观本篇治痰饮21首方剂中共31味药，其中温药11味，如桂枝、半夏、白术、生姜、麻黄、细辛等，桂枝、半夏的使用频率位于前两位。只有肾气丸中含有1味附子大热之药，但该方实则阴阳双补，附子热性得到缓解。温性药物具体又有辛温、苦温、甘温之别，如辛温之桂枝、麻黄，苦温之半夏、白术，甘温之大枣、炙甘草。同时又有温补、温运、温燥、温宣、温利等功效之不同，如肾阳气虚所致饮证，用肾气丸温补肾气化饮；脾气阳虚不运所治痰饮，用苓桂术甘汤温运脾胃；饮邪在肺卫者，用大青龙汤或小青龙汤温宣发汗；饮邪在胃脘者用小半夏汤温燥水饮；饮在下焦膀胱者用五苓散温利水饮。由上可见，张仲景所言“温药”并非单指温补药物，实则蕴含具有攻邪或扶正的温性药物。

3.2 “和之”内涵

对“和之”的理解莫衷一是，有“和胃气”治痰饮“当以温药利之”“用药温和”“无实际意义”等观点[8]。笔者认为“和之”意义深远，可以从两方面来理解。从大的层面讲，“和”乃“使……和”，使机体恢复和谐的状态，此为辨证论治的总体目标，生动地体现了张仲景辨证论治的灵活性和原则性，正如他在《伤寒论》中多次提到的“和”字，如“津液自和”“阴阳自和”，形容机体和谐的状态。从具体来讲，是指使用温药的治法治则并非尽以温药治之，而需根据饮证的标本缓急、寒热虚实等不同情况施以不同治疗方法。若病情初期或病情较缓或饮未完全化热时，用药多偏温。如温阳化气之苓桂术甘汤、肾气丸等，温散水饮之小半夏汤、小半夏加生姜汤，辛温发汗之大青龙汤、小青龙汤，温利小便之五苓散等。若饮邪较盛、病情急重或化热时，张仲景常用攻下逐水之品，如甘遂半夏汤、十枣汤、葶苈大枣泻肺汤，但运用攻下剂时不忘用甘温大枣、甘草、蜜来固护正气、缓和药性，因此笔者认为张仲景的“温药和之”是针对饮邪为病多样复杂的总治疗原则。饮为阴邪，其正治之法是采用温药治疗，然饮证致病复杂，变化多端，临证还需药随证变。可见，“和之”并非单指“和胃气”，亦非利小便之“利之”，而“温和”之义也不能概其全，“无实际意义”之说更是谬误。

4 痰与饮皆为阴邪

宋以后对痰的认识已有不同，宋·杨仁斋在《仁斋直指方》中将痰与饮分开论述：“夫病痰者,津液之异名。”“水之于饮,同出而异名也”[9]83。张景岳在《景岳全书》中指出：“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属……若痰有不同于饮者,饮清澈而痰稠浊，饮惟停积肠胃与而痰则无处不到。[10]671”他认为痰与饮的形态和病位都是不同的。

随着对痰认识的不断丰富和深入，痰与饮的阴阳属性存在不同见解。《红炉点雪》认为，“火为痰之本，痰为火之标”“火迫津液而为痰”[11]2，6。《景岳全书·痰饮 》曰：“得热化的为痰,得寒化的为饮。[10]700”清·王旭高在《医学刍言·痰饮》中指出：“柯韵伯云：痰与饮同源，而有阴阳之别。阳盛阴虚则水气凝而为痰；阴盛阳虚则水气溢而为饮。[12]18” 尤怡《金匮翼》对痰饮概念加以区分,认为“痰之与饮,同类而异名耳。痰者,食物所化,饮者,水饮所成,故痰质稠而饮质稀也。痰多从火化,饮多从寒化,故痰宜清而饮宜温也”[13]123，进一步区分了痰与饮病因和治则的不同。以上医家主要认为饮为阴邪而痰属阳邪。

然众多医家多遵从“痰饮阴邪”之说。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《济生方·痰饮》云：“肾能摄水,肾水温和,则水液运下。[14]31”痰饮的形成与肺脾肾三焦功能不足相关，主要是因肺脾肾阳气虚损，水液停聚为痰为饮。尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“痰饮、阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩，苓、桂、术甘，温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。[15]88”赵以德说：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水行从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也。[16]293”虽存在“火迫津液而为痰”“痰属湿热”“得热化为痰”等说，但痰的本质来源为水谷津液化生，也就是说痰饮之病源皆为水[4]，故痰的性质本为阴，正如尤在泾所言：“盖痰饮乃水寒阴浊之邪。[17]205”

随着时代环境、生活条件的变迁，膏粱厚味、过少运动等不良习惯的出现，痰湿水饮为病越来越多见，张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的准则已不限于针对饮邪为患。痰、湿、水、饮皆为阴邪，本同而标异，因此可广泛适用于痰湿水饮为病的总指导原则。张仲景将痰饮与咳嗽合而为1篇，且该篇第41条条文中与肺直接相关的有18条，可见痰饮与肺的关系非常密切。多数医家认为，痰饮是导致肺系疾病缠绵反复发作的重要病理因素，此与张仲景所言的“伏饮”“留饮”具有相似性。薛汉荣临床辨治呼吸系统疾病时尤重痰饮的辨析，属痰者常见咳喘，咳声沉闷，声如从瓮中出，痰声漉漉，痰质地黏滞稠厚，或咳则吐痰、口黏、苔白多偏厚腻，脉滑或滑数，常用温胆汤、清气化痰汤等；属饮者排出物质更清晰，卧则咳喘甚，遇寒饮冷则加重，小便清，咳时泪多，苔水滑，脉多弦涩；兼表饮者可或见眼睑浮肿，卧时交替鼻塞、流清水涕等症，常用小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛饮等；若痰饮恋久郁热者，常用小青龙加石膏汤、黄连温胆汤；若痰热腑实，常用厚朴大黄汤[18]。薛汉荣将痰饮细分为寒痰、寒饮、热痰、热饮、燥痰等，临证时遵古法而不拘泥于古法，未一概全用温法温药治之，寒痰、寒饮主以温药和之，热痰、热饮主以凉药和之，寒热虚实错杂者又当温清攻补和之，可谓将“病痰饮者，当以温药和之”的原则灵活运用至各种肺系疾病治疗中。

5 结语

综上笔者认为，张仲景所述的“病痰饮者，当以温药和之”中的“痰饮”所指为广义的痰饮。饮为阴邪，多由脏腑阳气不足、水液停聚导致，当以温药治之。然临证须根据邪正之盛衰、病势之缓急、部位之浅深、寒热之属性等常与变的情况，合理运用温阳化饮、辛温发汗祛饮、温利水饮、泻水逐饮等方法治疗。常态时主以温阳化饮，变时则根据病情选用发汗、利小便、攻逐等法，遵循“和之”的总体目标和原则。痰饮水湿皆为阴邪，临床致病广泛，“病痰饮者，当以温药和之”不仅仅是治疗饮邪为病的根本大法，亦可作为痰水湿等阴邪致病的指导原则，只是当“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，灵活运用各法。