岳玉国 高健雄 汤万胜 邸军军 陈奕

(1武警海警总队医院心内科，浙江 嘉兴 314000；2武警特色医学中心肾内科)

随着人口的老龄化，非瓣膜性心房颤动(NVAF)的发病率逐年上升，栓塞是NVAF最常见的并发症，也是其致死、致残的重要原因之一，而华法林有效的抗凝治疗可以显著降低NVAF患者的栓塞并发症。一般认为华法林的抗凝强度维持在血凝分析中国际化标准比值(INR)2.0～3.0，既能显著地减少栓塞并发症也不会增加出血，但这对老年患者来说仍存在争议〔1〕。一方面年龄本身就是NVAF患者栓塞的危险因素之一，另一方面在老年患者华法林抗凝治疗较其他患者而言可能面临更大的出血风险〔2〕，所以老年NVAF患者华法林抗凝强度维持何水平，既能有效抗凝又不增加其出血风险，是当今医务工作者面临的重要课题之一。本文拟分析64排螺旋CT左心房成像在老年NVAF患者抗凝治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1病例 2015月7月至2017年7月武警海警总队医院住院治疗的75岁及以上接受且无抗凝治疗禁忌证的NVAF患者160例，随机分为治疗组(82例)和对照组(78例)。患者均常规进行心脏彩色超声、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、脑钠肽、血常规、血凝分析、胸片等检查。患者及家属均签署知情同意书。除外标准：(1)患者近期接受或者即将接受经皮冠脉介入治疗，有阿司匹林和氯比格雷等抗血小板药物联用指征者；(2)3个月内消化道或其他部位出血、罹患肿瘤或其他疾病抗凝有禁忌，或预期有外科手术指征抗凝治疗需中断者；(3)凝血功能异常或其他血液疾病影响出凝血功能者；(4)各种原因无法完成1年随访者。

1.2治疗方法 在常规治疗的基础上，行64排螺旋CT左心房成像检查，观察左心耳及左心房内有无血栓。两组使用华法林钠片(齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37021314，规格：2.5 mg)口服抗凝，初始剂量3.75 mg/d，3 d后复查血凝分析，根据血凝分析中INR调整华法林钠片的剂量，对左心耳有无血栓的治疗组INR稳定于1.5～2.0；对于左心耳有血栓的治疗组及对照组INR均稳定于2.0～3.0，其余治疗方案均相同。随访结束时所有患者再次行64排螺旋CT左心房成像检查，观察左心耳及左心房内血栓情况。

1.3随访 由特定医生完成。患者出院前告知患者及家属病情变化随时诊治，否则定期随访。随诊时间约定为出院后半个月、1、3、6及12个月。

1.4观察指标 除临床上常规随诊内容外，还观察血凝分析中INR值，左房血栓，抗凝相关临床事件(栓塞、出血、肝肾功能损伤)，其中栓塞包括脑、四肢、心脏、肝脾及肠系膜等部位栓塞；出血包括轻微出血、小出血、中度出血、严重出血及危及生命的出血等〔3〕；肝功能损伤指谷丙转氨酶和(或)谷草转氨酶增加至少1倍以上；肾功能损伤指血肌酐增加≥44 μmol/L。

1.5统计学处理 采用SPSS17.0软件进行χ2和t检验。

2 结 果

2.1一般资料比较 两组年龄、性别、病程、NVAF类型、左心房直径及是否合并冠心病、糖尿病、高血压、射血分数差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2临床事件比较 两组均无死亡病例，抗凝治疗开始前和治疗1年后两组左心房及(或)左心耳附壁血栓发生率均无显著差异(P>0.05)，但各组内随诊前后均差异显著(P<0.05)。无论是总出血发生率还是轻微出血发生率治疗组均明显低于对照组(P<0.05)，栓塞及不良反应发生率两组无明显差异(P>0.05)。见表2。两组均未见肾功能损伤、脑部栓塞。

表1 两组一般资料比较

表2 两组患者临床事件比较〔n(%)〕

与治疗前比较：1)χ2=3.834，P=0.049；2)χ2=4.662，P=0.033

3 讨 论

NVAF引发的血栓栓塞风险是非NVAF患者的5～7倍，Wolf等〔4〕研究证实，与年轻人比较，老年NVAF患者更易发生缺血性脑卒中，年龄是NVAF患者发生缺血性脑卒中的重要危险因素之一。华法林是目前最常用的抗凝药物，它能通过抑制维生素K依赖的凝血因子激活，阻断凝血过程从而发挥剂量依赖的抗凝效果。合理剂量的华法林能有效抗凝，减少NVAF患者的血栓事件。本研究多为老年NVAF患者，冠心病及糖尿病合并率非常高，多伴有动脉硬化斑块，所以单纯华法林抗凝不可能完全预防动脉缺血事件。而且华法林抗凝治疗有明显局限性，其治疗窗窄，很容易偏移到“不足”和“过量”之中，导致抗凝无效或诱发出血事件，这在伴发多种疾病需要服用多种药物，依从性又较差的老年NVAF患者身上尤为突出〔5〕，而且年龄本身又是出血的危险因素〔3〕。老年NVAF患者一方面面临着较高的栓塞风险，另一方面又是出血风险的高发人群，加之目前最广泛应用的效果确切的抗凝药物华法林本身治疗窗又窄，所以给老年NVAF患者一个怎样的抗凝强度，INR维持到何种水平越来越受到关注。

一般认为NVAF患者栓塞的发生与左心房内和(或)左心耳附壁血栓的脱落密切相关，所以对左心房附壁血栓的干预成为预防老年NVAF患者栓塞事件发生的重中之重。张炜等〔6〕对116例通过食道超声发现左心房血栓的老年NVAF患者进行多因素回归分析显示，左心房扩大、房颤类型及充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、脑卒中、血管性疾病、年龄65～74岁、性别(女)(CHA2DS2-VASC)评分高等为左心房形成血栓的高危因素。 食道超声一直以来被当作检查左心房血栓的金标准，Choi等〔7〕对食道超声及双源CT左心房成像检查左房血栓的方法进行比较，认为CT左心房成像也能较好地发现左心房血栓，Lazoura等〔8〕的研究结果显示双源CT左心房成像诊断左心耳血栓的特异性为85.7%，灵敏度为100%，准确性为86.1%，闫瑞玲等〔9〕认为多排CT左心房成像诊断左心房血栓具有较高的灵敏度，而且更容易被患者接受。

研究证实，老年NVAF患者75%的栓子来源于左心房血栓的脱落，预防和治疗左心房内附壁血栓是老年NVAF患者预防栓塞并发症的重要方法，华法林对预防和治疗左心房血栓效果确切〔10〕。老年NVAF的特点及华法林本身的药理特性给使用其抗凝的老年患者带来极大的挑战，使其承受比年轻患者更多的出血风险〔11〕，也部分抵消了抗凝本身的获益。该研究对照组出血并发症达到34.6%，虽然大多数是轻微出血(16.7%)，但也无疑给患者造成心理的或生理的影响。华法林的抗凝强度在这方面起着举足轻重的作用，对于老年NVAF患者来说，使用多大的抗凝强度，是INR维持2.0～3.0还是1.5～2.0仍存在争议〔12〕。我们认为“治疗”左心房内附壁血栓和“预防”血栓的形成应该使用不同的抗凝强度，因为一旦有左心房血栓形成，必然有其内在的因素，包括左心房本身的特点及心功能等〔6〕，也必然有脱落和再次形成的可能，所以在研究中使用64排螺旋CT左心房成像筛选出这部分患者给予高强度的抗凝治疗，INR维持2.0～3.0，而其余患者作为预防左心房血栓给予低强度抗凝，使INR维持1.5～2.0。64排螺旋CT与食道超声比较，作为筛查左心房血栓的工具，具有较高的灵敏度，更容易被患者接受〔9〕。

本研究为单中心完成，而且样本量偏小，但对于老年NVAF来说，华法林抗凝治疗前不仅仅停留在CHA2DS2-VASC评分等间接判断，而行多层CT左房成像判明有无心房血栓可能决定抗凝强度。