脑损伤昏迷患者促醒治疗的进展

2019-12-17莫贤伦魏风胡北泉吴圆圆

中国现代医生 2019年29期

莫贤伦魏风胡北泉吴圆圆

[摘要] 脑损伤后昏迷是常见的神经外科急危重症，昏迷患者的中枢神经系统在早期受损阶段，其结构与功能上有较大的可塑性，部分细胞功能经过治疗可得到一定的恢复，从而降低其致残率及死亡率，减轻医疗经济负担。随着临床科研、技术工作的全面快速进展，人们对脑损伤昏迷患者的促醒治疗研究在不断深入，早期手术、防治严重并发症、使用促醒药物、亚低温、中医针刺、神经电刺激、感觉刺激、高压氧等均在临床上取得一定的促醒治疗效果。本文通过对促醒治疗的作用与方法以及评价观察指标、量表等进行综述，为相关临床工作提供参考。

[关键词] 脑损伤;昏迷;促醒;进展

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2019）29-0165-04

Progress in wake promoting treatment for patients with brain injury and coma

MO Xianlun WEI Feng HU Beiquan WU Yuanyuan

Department of Neurosurgery， Nanning First People's Hospital， Nanning 530022， China

[Abstract] Coma after brain injury is a common neurosurgical critical illness. In the early stage of damage， the central nervous system of comatose patients has great plasticity in structure and function， and some of the cell functions can be restored after treatment， thus reducing its disability and mortality and reducing the medical economic burden. With the overall and rapid progress of clinical research and technical work， the research on the wake promoting treatment of patients with brain injury and coma is deepening. Early surgery， prevention and treatment of serious complications， use of wake promoting drugs， mild hypothermia， acupuncture of Chinese medicine， nerve electrical stimulation， sensory stimulation， hyperbaric oxygen， etc. have achieved a certain degree of clinical wake promoting treatment. This article reviews the effects and methods of wake promoting treatment， evaluation indicators andscales， etc.， to provide reference for relevant clinical work.

[Key words] Brain injury; Coma; Wake promoting; Progress

腦损伤后昏迷是常见的神经外科急危重症，患者常因脑干网状上行激活系统轴索损伤造成不同程度的意识障碍，临床上常按昏迷的时间、专科阳性体征及生命体征情况将脑损伤分为轻、中、重三型脑损伤[1]。患者脑损伤程度越重，意识障碍持续时间越长，身体各系统的并发症就越多，大大影响患者、家属的日常生活质量[2]。很多学者通过研究证实，脑损伤患者的中枢神经系统在早期受损阶段，其结构与功能上有较大的可塑性，部分细胞功能经过治疗可得到一定的恢复，从而降低其致残率及死亡率，减轻全社会及个人家庭的医疗经济负担[3]。随着近年来临床科研、技术工作的全面快速进展，人们对脑损伤昏迷患者的促醒治疗研究在不断深入，早期手术、防治严重并发症、使用促醒药物、亚低温、中医针刺、神经电刺激、感觉刺激、高压氧等均在临床上取得一定的促醒治疗效果。现对促醒治疗做一简要综述。

1 药物促醒方法[4]

目前促醒药物主要有西药多巴胺能系统、谷氨酸能系统两大类及中医辨证特色的中医中药。

1.1西药

西医认为脑内多种神经活性物质在昏迷与觉醒过程中起着重要作用，各种西药的促醒是通过不同的作用途径来发挥其促醒效果：如纳洛酮改善脑组织的氧输送，保护神经元细胞膜，减轻神经活性物质对中枢及外周神经的抑制作用，大剂量纳洛酮可直接刺激兴奋皮质神经元而达到促醒目的。临床常用的其他西药有美多巴、金刚烷胺、溴隐亭、胞磷胆碱、自由基清除剂依达拉奉、营养神经药物如脑蛋白水解物、脑苷肌肽等均被证明有一定的促醒作用[5]。

1.2 中药

临床应用率最高的治疗方法有针刺、中药内服，内服促醒中药首选为开窍，其次为活血化瘀、化痰、息风止痉等，如红花、赤芍等可有效减轻神经细胞凋亡及坏死损伤的程度，有明显的催醒促醒作用。醒脑静的静脉给药也有良好的促醒疗效，但中药外敷、穴位按压疗法未能被证实对促醒有特殊的疗效[6]。李文峰[7]应用中药汤剂配合电针治疗30 d后评定患者治疗总有效率91.7%。

1.3 神经电刺激治疗

神经电刺激是国际上采用较多的促醒治疗方法之一，被神经外科应用于脑损伤后昏迷的促醒治疗已近20余年，取得一定的疗效。脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）、脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）及正中神经电刺激（median nerve electrical stimulation，MNS）均属于神经电刺激的治疗方法[4]。DBS、 SCS均为神经外科独特的、有创的手术治疗方式，具有小创口、可调节的优势，但操作并发症较多，手术费用相对较昂贵，两者在早期脑损伤昏迷患者的应用受到一些限制。

1.3.1 DBS DBS是在立体定向、神经电生理记录技术基础上将针状电极置入丘脑等深部脑功能核团等靶点，外接电源及电刺激程控器，按患者个体情况调节电刺激参数以达到促醒目的。其主要作用机制是促进释放神经生长因子、促进神经元增殖、改变神经元电活动及促进乙酰胆碱的释放等。DBS治疗癫痫及阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD）也取得较好疗效[8]。

1.3.2 SCS SCS是在脊髓硬膜外腔置入脊髓刺激器电极，通过对脊髓传导束、后角神经施与持续的电流脉冲刺激以达到促醒的治疗目的。在科技高速发展的时代，SCS手术设备发展快速，不断更新改进，手术成功率、有效性逐步提高。同时SCS作为有效的、成熟的手术治疗方式，其在神经外科、康复科、心血管系统疾病、慢性疼痛等的临床应用也不断拓宽。

1.3.3 MNS 具有非创伤性、无并发症、操作简单和费用低廉等优点，临床应用较广。黄强等[9]应用周围神经电刺激治疗脑损伤昏迷患者取得明确治疗效果，同时观察到该疗法对于初始格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）7～9分的患者疗效最佳，疗效多在治疗开始后1周显现，3周时达到最高峰。正中神经电刺激逐层激发与兴奋脊髓-脑干-丘脑-皮质区，最终达到唤醒上行网状系统。上个世纪末已有国外研究者发现MNS促醒疗效明确，能促醒脑损伤后的昏迷患者[10]。正中神经电刺激治疗无创伤，不干扰患者监护，不加重颅脑损伤，无严重副反应，治疗费用低，是目前早期脑损伤后意识障碍患者的主要促醒方法之一。实验证明MNS可提高意识障碍大鼠的兴奋性，对昏迷大鼠有促进苏醒的作用。且有证据表明，MNS能缩短植物状态患者的昏迷时长，减少并发症发生率，改善意识障碍患者今后的生活质量。有文献研究对比左、右正中神经电刺激对植物状态患者促醒治疗的疗效，发现右正中神经电刺激组治愈效果更明显[11]。

1.4穴位针刺促醒

有较多的临床文献显示，针灸能治疗颅脑损伤后意识障碍[12]。针刺治疗手段通过活血、祛瘀、通经、活络、调和阴阳发挥调神促醒的作用，穴位以醒脑、开窍、增智被选择应用最多，经脉以督脉选择最多，同时施以特殊针刺手法以促醒患者。目前的临床实践及研究表明，对重型颅脑外伤患者施以穴位针刺，可缩短促醒治疗所需时间，同时提高促醒成功率，对颅脑损伤的昏迷促醒疗效明确，可为康复期的进一步治疗打下良好基础[13]。刘川[14]的研究发现针刺素谬为主的针刺法对颅脑损伤昏迷促苏醒疗效确切，较对照组“醒脑开窍”针刺法促醒作用明显，张天庆[15]观察纳洛酮联合针刺治疗脑损伤昏迷患者的效果，发现观察组清醒时间短于对照组，神经功能缺损程度评分低于对照组（P均<0.01）;观察组治疗有效率为83.3%，高于对照组的37.5%（P<0.01）。杜若桑[16]通过归纳总结38篇合格文献后发现：有关针灸治疗颅脑损伤后意识障碍的高质量临床研究和报告是缺乏或不足的，他们提出临床研究者需要开展高质量的相关性研究以不断验证针灸治疗的疗效和安全性。

1.5高压氧

高压氧治疗促进神经修復的机制是促进侧支循环开放，改善脑水肿，降低颅内压，还可提高脑内血氧弥散半径以利于机体修复[4]。为患者早期开始高压氧治疗，可以保护早期受到损伤的神经，降低神经细胞缺血缺氧所致的细胞凋亡率，促进神志恢复，可以明显缩短病程，减少后遗症和死亡率[17]。高压氧禁忌证为高热、活动性出血以及气胸、肺部感染等，因此有以上合并症的患者不宜实施高压氧治疗。同时，实施高压氧治疗需要特殊的治疗环境，为实施治疗需要多次搬动患者进入治疗空间，这对于重症监护室的重度颅脑损伤患者来讲是不符合且有一定难度的，所以这些情况让高压氧治疗存在了一定程度的局限性，同时不利于实现满意的疗效。另外，髙压氧是一种治疗设备，需要一定的治疗场所与空间，价格昂贵，操作技术要求严格，因此多数基层因医疗条件限制未能普及。

1.6感觉刺激治疗

受损神经系统中的树突因合适的刺激而加速生长，刺激也能增加突触间的连接，可提升大脑持续修复的能力，恢复其正常皮层功能。昏迷患者因环境剥夺导致觉醒及觉知通路抑制，感觉刺激疗法可消除此影响并提高大脑皮质神经元、上行网状激活系统的活动水平，加速促进觉醒[18]。脑损伤昏迷患者大脑皮质弥漫性受损，外界刺激的反应能力降低，但仍具有反应能力，听、视、触、味、嗅等多感觉刺激，能促进患者脑部神经功能的恢复，让患者尽早从昏迷状态苏醒过来。高喜春等[19]应用听觉、嗅觉、味觉、视觉、触觉对患者的适度刺激，辅以被动运动等方式亲近患者，进行人性化的交流和护理，获得良好促醒效果。代自烽[20]、吴敏[21]、常荷[22]等均认为呼唤刺激可以改善脑损伤昏迷患者的脑血流、促进醒觉相关神经递质的释放，促进患者苏醒。张平[23]通过分组对比护理104例脑损伤昏迷患者，发现在落实常规护理的基础上，对患者实施刺激性护理干预措施，可提高患者昏迷转清醒率（86.5% vs 59.6%），缩短清醒时间。葛东明[24]、陈泗萍等[25]在家属知情同意的前提下，早期在患者生命体征平稳、神经系统体征稳定48 h后介入各种刺激性护理的促醒干预，获得良好效果。

2促醒时间选择

《神经重症康复中国专家共识》[4]提出：患者心率40～120次/min;收缩压90～180 mmHg，或（和）舒张压≤110 mmHg，平均动脉压65～110 mmHg;呼吸频率≤35次/min;血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度≤60%，呼气末正压≤10 cmH2O;小剂量血管活性药支持即可实施康复介入。特殊体质患者，可根据患者的具体情况实施。王磊[26]在患者生命体征稳定、颅内压持续24 h稳定在20mmHg以内开始康复训练，发现观察组的GCS评分显著高于对照组的GCS评分。

3观察指标及量表

3.1 神经电生理评估[4]

3.1.1 脑电图（EEG）目前神经电生理的临床检查手段很多，最常用的是脑电图，可实现床旁简易操作，同时具有价廉、无创、连续监测的特点，是临床评估脑损伤患者脑功能状态的重要手段。神经外科重症患者常因脑组织的代谢紊乱、不稳定的血流动力学状态，合并中枢神经系统感染、电解质失衡等，脑电图技术对神经功能的监测和临床治疗指导意义是公认的。EEG对脑的血流、组织代谢等病理生理变化异常敏感，特别对大脑皮质病变的评估有明确价值，但评估应考虑镇静催眠、麻醉药物的干扰因素，并定期动态观察。脑功能状态的改善标准为：整体波幅变高，频率变快;正常波数量增多：如a波等;异常波数量减少：如慢波等[27]。

3.1.2诱发电位（EP）诱发电位是通过刺激神经系统的某一特定部位，而后观察中枢神经系统可测电位的变化过程，主要包括体感诱发电位（SEP）及脑干听觉诱发电位（BEAP）。体感诱发电位是通过刺激周围神经，观察经感觉传导束到达大脑皮质的可测电位，主要用于周围神经和脊髓病变的评估;BEAP是观察听神经、脑干传导束、网状结构投射至大脑皮质的过程，可以较好地反映脑干功能。BEAP 生理病理基础明确，不受麻醉、镇静药物的影响，较体感诱发电位更成熟，属于脑干功能的客观判断指标。

3.1.3事件相关电位评定事件相关性诱发电位（ERP）反映大脑的识别、比较、判断、记忆与决策等认知过程，反映与其有关的神经电生理改变，是观察大脑认知功能活动的的客观电生理指标，有助于降低或避免 SEP 和 BEAP 在意识判断方面的局限性。

3.2 量表评估格

3.2.1 格拉斯哥昏迷评分量表（GCS） GCS是目前临床使用最为广泛的意识评价量表，其量表得分高低情况直接反映患者神经功能是好转或是恶化，对预后评定有重要的临床意义，不足的是在评估患者植物状态或死亡的预后方面缺乏特异性。GCS对伤者的睁眼反应、语言反应、运动反应三方面进行评估，评估内容可分别反映脑干激活系统的活跃程度、大脑皮质的功能状态及大脑网状结构系统功能和高级综合能力。最高分为15分，最低3分，評价总分反映意识障碍的程度，分数越低则意识障碍越重。

3.2.2 全面无反应评分量表（FOUR） FOUR是美国的神经危重症Wijdicks医师等2005年设计发明的昏迷量表，组成项目分别是眼部反应、运动反应、脑干反射和呼吸。主要用于因气管切开或呼吸机辅助呼吸无法进行言语能力评估的患者。规避语言项目对气管插管或言语障碍患者的影响;遵嘱眼球追踪和眨眼检查这些眼部反应项目内容有助于辨别闭锁综合征与植物状态。运动反应项目方面，合并不易判定的去皮质状态（刺激后屈曲和异常屈曲），添加肌阵挛及癫痫持续状态的内容。FOUR可以弥补 GCS的不足，常作为意识障碍急性期的候选量表。

3.2.3修订昏迷恢复量表（CRS-R）量表总分为23分，包括交流、唤醒度等6个子项，是判断患者意识水平，观察患者在各种感觉刺激下有无特定反应行为并进行评分，是鉴别长期处于植物状态（VS）或最小意识状态（MCS）的良好工具，同时支持对预后评估。

3.3影像学评定

脑核磁共振平扫或计算机扫描（MRI/CT）是判断脑损伤患者预后的重要手段，可分析患者损伤大脑的形态学结构。皮质含氧血红蛋白浓度的检测（BOLD）及功能性磁共振（fMRI）可用于意识活动观察及评估皮质水平的认知情况。目前能够无创检测活体组织器官能量代谢、生化改变和特定化合物定量分析的唯一方法是磁共振波谱（MRS），MRS异常与解剖的MRI无关，联合运用MRI和MRS评价VS/MCS预后，临床互补意义很强。

4 小结

目前国内外促醒的研究很多，基本集中在长期昏迷的促醒治疗上，促醒方法也很多，而且逐步形成多学科、多手段的混合体治疗方式，但临床对各种促醒治疗方法的机制研究尚不很明确，且对多种促醒治疗手段的叠加效应也无确切研究报道，无特异性治疗方案可加速患者恢复感知能力。感觉呼唤及物理刺激促醒的效果均是得到各专家肯定的，一些联合治疗手段如针刺和MNS[28]、高压氧和MNS等，均是简便灵活易操作而且费用较低的联合康复促醒手段。在我国，联合促醒手段对患者的应用效果有待进一步的验证，是促醒领域研究的重点，建议多开展联合促醒的治疗方式及进行多模态监测，以期为临床昏迷患者促醒提供更有力更有效的临床研究数据，找到更有前景的联合治疗方法并积极推广应用于临床。

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