罗亮 杨力宝 池万忠

[摘要] 目的 探討在微创手术中肋骨骨折进行内固定，手术前运用超声技术进行定位的价值和影响。 方法 选取我院2016年1月～2018年12月所收治的43例进行固定手术的肋骨骨折患者，随机分为两组，即实验组（21例）和对照组（22例）。实验组选用微创切口的先进超声定位技术，对照组选用传统剖胸切口的X线、CT体表定位技术。对比两组患者手术的切口长度、体表定位的精准率、手术当日和第2日胸腔的引流量以及术后引流的时间。 结果 与对照组比较，实验组患者手术切口长度小（P<0.05），体表定位准确率高（100.00% vs 84.11%，P<0.05），手术当日胸腔的引流量少（P<0.05），术后胸腔进行引流的时间短[（4.90±0.29）d vs （7.00±0.32）d，P<0.05]。两组在检查过程中均无明显不良反应发生。 结论 在肋骨骨折患者进行的内固定手术定位中，术前运用超声定位具有切口小、定位准、减少手术后胸腔引流量和引流时间等优点，无明显不良反应，在临床上有非常重要的应用价值。

[关键词] 超声定位;肋骨骨折;微创手术;胸部创伤;手术切口长度

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）29-0090-04

The application value of preoperative ultrasound localization in minimally invasive surgery for internal fixation of rib fractures

LUO Liang   YANG Libao   CHI Wanzhong

Department of Thoracic Surgery， Sanming Second Hospital in Fujian Province， Sanming   366000， China

[Abstract] Objective To investigate the value and influence of preoperative ultrasound localization on the minimally invasive surgery for internal fixation of rib fractures. Methods 43 patients with rib fractures who underwent fixed surgery from January 2016 to December 2018 were randomly divided into two groups， including the experimental group（21 patients） and the control group（22 patients）. The experimental group used advanced ultrasound positioning technique with minimally invasive incision， and the control group used X-ray and CT surface positioning technique of traditional thoracotomy. The length of the incision， the accuracy of the surface location， the drainage of the thoracic cavity on the day of surgery and the second day of surgery， and the time of postoperative drainage were compared between the two groups. Results Compared with that of the control group， the length of the surgical incision in the experimental group was small（P<0.05）; the accuracy of surface location in the experimental group was high（100.00% vs 84.11%， P<0.05）; the drainage volume of the thoracic cavity in the experimental group was less on the day of surgery（P<0.05）; and the drainage time of the thoracic cavity after surgery in the experimental group was shorter[（4.90±0.29）d vs （7.00±0.32）d， P<0.05]. There were no obvious adverse reactions in the two groups during the examination. Conclusion In the internal fixation of patients with rib fractures， preoperative ultrasound localization has the advantages of small incision， accurate positioning， reduced thoracic drainage and drainage time after operation， without obvious adverse reactions. It has important application valuein clinical medicine.

[Key words] Ultrasound localization; Rib fracture; Minimally invasive surgery; Chest trauma; Length of surgical incision

随着交通、工业的发展，事故的发生率不断上升，创伤中50%～80%均为肋骨创伤，其中20%的胸部创伤患者情况较为严重，尤其是部分存在连枷胸的患者需立即进行手术治疗[1-3]。近些年，手术中肋骨内固定的材料——可吸收的固定钉、记忆金属接骨板以及纯钛接骨板逐渐得到骨科医师的认可，并代替了传统的钢丝材料[4]。手术切口多以减小手术切口、降低手术中的二次损伤为微创手术的发展研究理念。手术切口由胸腔镜进行辅助的微创手术切口逐渐代替传统的开胸手术切口，但是，超声定位在肋骨内固定的临床手术中的运用有一定的局限性[5-8]。目前，在肋骨骨折的临床诊断中广泛使用超声技术，但是手术前运用超声技术进行体表定位并未得到广泛普及。本次研究中，超声技術在治疗胸外伤微创手术中的运用效果较为满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年1月～2018年12月所收治的43例进行固定手术的肋骨骨折患者，采用数字表抽取法随机分组，其中实验组21例，男14例，女7例，年龄20～56岁，平均（33.4±3.1）岁;对照组22例，男16例，女6例，年龄22～57岁，平均（33.9±3.9）岁，组间基线资料具有可比性（P>0.05）。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）有1处或者多处肋骨骨折，且有1处有明显错位或者粉碎性骨折;（2）极大可能膈肌损伤的患者;（3）患者对骨折治疗效果要求高且经济能力较好的患者。排除标准：（1）有其他慢性疾病，不能进行手术的患者;（2）其他部位有严重损伤的患者;（3）伤后2周，病情有明显好转，骨折处有明显骨痂生长的患者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备  两组患者手术前均进行手术风险评估，对于出现血气胸的患者及时行胸腔闭式引流，其他的基础治疗包括止血、止痛、化痰护肺、控制性补液以及胸带外固定等。实验组采用超声定位的方式确定切口的位置及大小，手术前床边超声再次确定其位置。对照组采用传统的方式如进行体格检查、CT扫描以及三维重建的方式确定切口的位置和大小，选用传统的前、后外侧切口等。

1.3.2 手术方案  所有患者的麻醉范围均为全身麻醉，根据患者个人情况，部分患者采用双腔气管插管，另一部分患者则采用单腔气管;双侧骨折的患者取平卧位，而单侧骨折的患者取侧卧位，且进行垫高30°。实验组：不需要胸腔探查的患者可直接根据高频超声进行定位的切口处行骨折复位并固定;反之，行胸腔镜探查，进行止血、肺部修补、清理血肿等，通过胸腔镜检查在患者胸膜破损的位置有无渗血，若有，进行相关处理且胸管留置;患者膈肌处若存在较大损伤，切口需进行传统的剖胸，同时将此案例纳入对照组。对照组：对于无需使用胸腔镜进行探查的患者，在骨折较为集中的地方行纵、横或斜形切口;反之，先进行止血、清除血肿和修补损伤。两组患者均采用新型固定材料，即镍钛合金肋骨环抱式接骨器。

1.4观察指标

比较两组内固定手术患者的固定数目、骨折定位准确率、切口长度以及手术当日、第2日的胸腔引流量和引流时间。

1.5 统计学分析

选用SPSS17.0软件对相关数据进行分析。计量资料采用（x±s）表示;将非正态数据与近似正态之间进行转换且行自然对数;方差齐性时行t检验，反之，行校正t检验;计数资料对比行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组固定数目、定位准确率、皮肤切口长度比较

两组固定数目无差异，实验组定位准确率高于对照组，皮肤切口长度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者术后引流量和引流时间比较

实验组术后第1天、第2天引流量均少于对照组，引流时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 不良反应

两组在检查过程中均无明显不良反应发生。

3 讨论

胸部损伤会引起肋骨一处或多处骨折，若损伤严重，可破坏胸壁的完整性及胸廓的顺应性，进一步引起呼吸及循环系统出现障碍，死亡率高达20%～50%[9-10]。以往处理肋骨多发骨折和连枷胸患者时，多采用悬吊外固定、胸壁加压以及沙袋压迫、包扎等技术，随着科学的发展上述技术逐渐淘汰[11]。随着内固定材料不断发展更新，针对肋骨骨折患者，多采用在骨折部位切开，进行重新复位内固定治疗技术。相关研究证明，内固定手术可提高治疗效果，有利于患者术后的康复，同时减少并发症发生率[12-13]。

术前对患者的损伤情况进行全面的评估，手术不能对患者的其他器官造成损伤。若患者为肋骨骨折联合肺挫伤，过早进行手术会加重患者肺挫伤的症状，使患者肺换气和通气功能障碍加重，使手术风险及手术后遗症发病率增加，因此，手术可在患者肺泡渗出情况好转之后进行。且手术时间要避开肺泡渗出的高峰期，其手术效果更佳。但是患者手术时间过晚，患者骨折端会出现骨枷，部分在畸形状态下愈合;肺泡坠积导致肺部出现感染，同时细支气管出现阻塞的现象;出现难以消除的凝固型血胸，血肿机化，极易出现感染，胸膜亦容易出血，因此，患者手术时间一般在出现损伤后的2～7 d，且不宜超过2周较适宜。

以往内固定手术多采用剖胸的方法实施[14]。但该方法切口较长，创伤部位渗血和感染的可能性均较大，所引发的二次损伤对身体危害严重。近些年，采用胸腔镜的微创手术成为医学发展趋势，有研究显示，采用胸腔镜技术进行肋骨骨折定位，对于需要探查的合并血胸气胸患者，可以有效避免切口的扩大[15]。但在选择病例时存在一定的局限，如肋骨错位不明显、胸膜损伤部位未出现明显渗血等情况，均不利于胸腔镜的定位;患者出血量较少则无需干扰胸腔内环境。

术中首先考虑患者胸腔大血管是否因损伤出现大出血的现象，若患者大血管存在大出血，需立即控制患者的出血情况，则不可采用胸腔镜在术前进行探查，立即进行开胸手术;肋骨骨折位置为第1～3肋骨或骨折位置接近脊柱时，因为患者骨折处有肩胛骨和背部肌肉的保护，因此错位不明显时无需进行固定手术;第4～10肋骨骨折时，不必固定所有肋骨，一根肋骨无明显错位且相邻肋骨已进行固定，则已做到固定轮廓的目的，不必须进行固定。

高频超声可精准定位骨折，取小切口进行复位内固定，可对连枷胸矫治的同时，使手术损伤程度明显减轻。根据患者肋骨损伤情况暴露患者伤处，选取不同体位在患者疼痛位置沿肋骨方向进行纵切和横切扫查，比较观察患者双侧检查情况，找出断端出现的分离和错位等异常现象，并观察患者的骨皮质表面是否存在血肿及其连续性。肋骨位于胸部表浅位置，且胸壁表面平滑，可以与探头较好耦合，减少患者胸壁软组织对超声波衰减，因此，患者皮肤侧肋骨骨皮质的超声图像非常清晰。采用高频超声进行定位的手术切口微小，在胸膜外骨折处进行复位内固定，对连枷胸的治疗效果显著，且可减轻手术二次损伤。常规的体格检查、X线片和CT扫描检查、三维重建对肋骨骨折断端的定位均有利，但是骨折断端错位会因体位的不同而发生变化，同时肌肉脂肪层等原因也会对定位产生影响，导致皮肤切口的延长。实验组中采用的高频超声定位可以准确高效确定肋骨骨折断端部位，有效避免定位不准、皮肤切口延长等情况发生。对比对照组，实验组明显缩短皮肤切口的长度，不但达到美观、微创的目的，同时减少了患者不必要的疼痛，大大降低手术的二次伤害。

实验组与对照组对比，术后有较少的引流量，但手术第2日引流量差异较小，且手术切口微小，其中，实验组患者的手术切口为（2.70±0.35）cm，对照组患者的手术切口为（5.17±0.52）cm，对胸膜的破坏较小，减小胸膜处发生渗血的几率，且减少渗血量，表现为实验组手术当日的胸腔引流量为（22.95±2.63）mL/h，比较对照组（38.74±3.17）mL/h较少;胸腔引流量在手术第2日无明显差异，但实验组术后的总引流量少于对照组，表现为实验组引流时间（4.90±0.29）d少于对照组（7.00±0.32）d。

综上，术前采用高频超声定位技术与胸腔镜技术的适当配合，可有效进行肋骨骨折定位，减小皮肤切口长度，减少胸腔的引流量和引流时间，并减小手术对身体产生的二次伤害，降低并发症的发生率，无明显不良反应，具有重要的临床应用价值。

[参考文献]

[1] Demirhan R，Onan B，Oz K，et al.Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma：a 10-year experience[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9（3）：450-453.

[2] Sharma OP，Oswanski MF，Jolly S，et al. Perils of rib fractures[J].Am Surg，2008，74（4）：310-314.

[3] 徐志飞，孙居仙.肋骨骨折的诊疗进展[J].中华创伤杂志，2016，26（6）：481-484.

[4] O'Connor JV，Adamski J.The diagnosis and treatment of non-cardiac thoracic trauma[J].J R Army Med Corps，2010，156（1）：5-14.

[5] 陳瑜，赵青，石云，等.手术与非手术治疗创伤性连枷胸合并胸骨骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2015，31（3）：224-227.

[6] 任明明，孔繁义，杨博，等.胸腔镜手术内固定与传统剖胸内固定治疗多发肋骨骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2014，30（6）：512-515.

[7] 常洪波，李炳辉，刘颖，等.高频率超声诊断轻微错位肋骨骨折的探讨[J].中国超声医学杂志，2017，16（7）：545-547.

[8] 张守信，梅雪莲.彩色多普雷高频超声在肋骨骨折诊断中的应用价值[J].中国临床研究，2016，25（1）：68.

[9] 石应康.胸心外科学[M].第6版.北京：人民出版社，2105：295.

[10] Sirmali M，Türüt H，Topu S，et al.A comprehensive analysis of traumatic rib fractures：morbidity，mortality and management[J].Eur J Cardiothorac Surg，2003，24（1）：133-138.

[11] 王继华，张建，樊建坤.肋骨内固联合机械通气治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤[J].河北医药，2015，36（3）：361-363.

[12] Doben AR，Eriksson EA，Denlinger CE，et al. Surgical rib fixation for flail chest deformity improves liberation from mechanical ventilation[J].J Crit Care，2014，29（1）：139-143.

[13] Leinicke JA，Elmore L，Freeman BD，et al.Operative management of rib fractures in the setting of flail chest：a systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg，2013， 258（6）：914-921.

[14] 隋铁泉，张志伟，杨洋，等.同期肋骨内固定手术治疗胸外伤合并多发肋骨骨折[J]. 中华胸心血管外科杂志，2014， 30（1）：14-16.

[15] 王志华，谢骏，昌其，等.电视胸腔镜在32例连枷胸合并血气胸中的临床应用[J].创伤外科杂志，2018，12（6）：542.

（收稿日期：2019-04-30）