王西昌，施耀军，张理华，李 洋，张 强，扈建明

（武警宁夏总队医院放射科 宁夏 银川 750004）

急性阑尾炎（Acute appendicitis， AA）是常见的急腹症之一，人群发病率高达6%[1]。1/3的患者临床表现不典型，因而临床诊断的准确率为70%～85%[2]，其他一些病变疑似阑尾炎的临床表现。如发生在儿童、孕妇和老年患者时诊断尤为困难，CT扫描多在急诊状态下进行，患者症状明显配合困难。多层螺旋CT后处理功能较多，为急性阑尾炎的快速、准确的诊断提供了可能。笔者回顾性分析65例临床拟诊断急性阑尾炎而行腹部多层螺旋CT检查的资料，探讨多层螺旋CT多模态检查在急性阑尾炎的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2014年1月—2018年12月期间65例临床拟诊断急性阑尾炎患者的CT和临床资料，其中男性43例，女性22例，年龄11～80岁，平均（42.2±16.7）岁，发病时间7h～4d，平均（2.0±0.8）d，65例均经手术病理证实，所有患者入院12h内均CT检查。螺旋CT多模态扫描后24h内行阑尾手术切除。患者均有右下腹疼痛病史（含转移性右下腹痛），发热48例，右下腹压痛、反跳痛42例，肠梗阻2例，白细胞总数升高52例。

1.2 检查方法

采用PHILIPS Brillliance 64层螺旋CT和（AW.4.0）后处理工作站，患者仰卧位，嘱呼吸事项，保持舒适位置，扫描范围：两膈上至耻骨联合。扫描条件：120KV，300MA，常规采用腹窗。本组65例均行CT平扫，28例CT增强扫描，采用10mm层厚.层距，一次屏气行全腹CT扫描；重建用2.5mm层厚，1.25间隔重叠5%，获得轴面源像（axial source image， ASI），将ASI像传输后处理工作站，进行多平面重组（MPR）及曲面重组（CPR）依据不同的体位及角度通过旋转充分显示阑尾的位置、内部结构及其周围组织的情况，并合理使用窗宽和窗位，完整地显示阑尾。使用高压注射器静脉团注，速率2～3mg/ml，注射开始后25s后行动脉期扫描，65s后行静脉期扫描，疑右下腹包块再行90s延迟扫描。

测量阑尾最大直径、阑尾壁最大厚度、阑尾腔内液体最大直径（maximum depth of the intraluminal appendiceal fluid， MDIAF），观察阑尾壁缺损和强化缺损，阑尾周围脂肪内条索，蜂窝组织炎或脓肿，阑尾腔外积气，腔内和（或）腔外粪石。图像由两位主治医师共同评价，意见不一致时通过讨论分析达成一致意见，测量数据取两者平均值。

2 结果

65例临床拟诊断AA的患者，经多层螺旋CT多模态扫描及重建后，诊断为AA 45例，其中43例CT表现阑尾水肿增粗，壁增厚（图1），8例阑尾腔内结石（图2）；44例阑尾周围炎、回盲部壁增厚（图3），3例阑尾脓肿，2例阑尾穿孔；假阴性中20例诊断右输尿管下段结石3例，合并低位肠梗阻4例，局部淋巴结肿大4例，右腹股沟疝3例，升结肠3例，盲肠粘液瘤1例，盆腔脓肿2例。

3 讨论

右下腹疾病的鉴别诊断涉及肠道疾病、泌尿系疾病、盆腔疾病、上腹部疾病等多种疾病，需要与AA鉴别，中年妇女临床表现不典型的易与妇科疾病相混淆；老年人因机体反应差，有时表现症状不明显，均是急性阑尾炎发生误诊的主要原因，更是影像学检查鉴别诊断的主要对象。多层螺旋CT空间及密度分辨率高，能直观地显示阑尾的具体位置，通过窗宽及窗位的调节，还可显示阑尾的管腔直径、阑尾壁的厚度、阑尾内的结石、周围是否有渗出、炎性包块及有无脓肿形成。对临床治疗和手术方案拟定，提供很大的参考价值[3]。

AA的病因有：（1）梗阻：如粪石、寄生虫、淋巴组织增生、瘢痕、粘连等因素造成梗阻，使阑尾腔内液体外流受阻，腔内压力增高、粘膜破坏、细菌滋生，而侵入阑尾壁，造成静脉血回流受阻、动脉血供受阻，使阑尾壁发生坏死，引起穿孔；（2）感染：主要是阑尾腔内细菌所致的直接感染，引起粘膜肿胀，阑尾壁淋巴组织增生，引起腔内梗阻；（3）外伤；（4）其它；且阑尾静脉与阑尾动脉伴行回流入门静脉，当菌栓脱落，亦可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿[4]。

CT诊断AA的主要依据是显示异常的阑尾和阑尾周围的炎性改变，急性阑尾炎的CT表现为：（1）阑尾管腔增粗，阑尾管腔横径大于6mm，为阑尾管腔明显增大，管壁增厚；（2）阑尾周围炎：以回盲部或阑尾周围为中心的周围渗出，是AA的主要征象；周围脂肪间隙弥漫且有明显的炎性渗出，常伴边缘不清的分散的液体聚集，为蜂窝织炎；有时渗出液可进入右侧盆腔。在盲肠憩室炎、回肠末端炎及盆腔炎均可出现阑尾周围炎，是诊断AA的一个重要标准；（3）阑尾粪石：分致密粪石及松散粪石（内含气体）；（4）回盲部壁增厚：为回肠末端或盲肠壁局限性增厚，增强后强化明显，即“箭头征“，指盲肠对比剂对称圆隆形充填于已阻塞的盲肠尖中，此征象特异性高；（5）阑尾脓肿：盲肠周围软组织密度灶，其内宽度不均，混杂液性低密度影或少量积气，边界模糊不清，周围局部肠系膜明显增厚；（6）阑尾穿孔：有阑尾周围蜂窝织炎、阑尾周围脓肿、阑尾腔外气体、阑尾腔外结石及局灶壁缺损；（7）MDIAF超过2.6mm

螺旋CT具有较高的空间分辨率和解剖结构显示，能显示阑尾大小、形态、阑尾系膜、回盲部周围脂肪间隙内的改变。对阑尾变异、病程发展和并发症等提供影像依据。加之阑尾被肠系膜和腹腔内脂肪包绕，适当利用窗技术，增加窗宽（350～400Hu）和降低窗位（-30～50Hu），显示阑尾及其周围炎，识别存在于阑尾外脂肪组织间的小气泡影[5]，虽然螺旋CT平扫诊断急性阑尾炎的评价比较高，但亦存在少数患者假阳性和假阴性的发生。分析原因如下：（1）早期阑尾炎，无阑尾改变，CT难发现；（2）只有盲肠周围非特异性炎性改变，而无发现异常的阑尾；（3）体型偏瘦缺少腹内脂肪衬托；MPR有利于判断阑尾、盲肠和末端回肠间的解剖关系，较横断面图像更易、更可靠地确定病变的解剖定位，CPR更能完整地显示阑尾的形态。增强扫描可使正常或病变阑尾结构更易辨别，结合重建技术不仅可清晰地显示阑尾病变，而且可显示引起右下腹疼痛的其他疾病，为右下腹痛的鉴别诊断提供更多的诊断信息。

综上所述，作者认为多层螺旋CT多模态检查能对有无AA及其并发症做出及时、准确的诊断，明显提高准确性，减少阑尾的误切率及因手术延误导致的阑尾穿孔，为临床医师提供科学治疗方案。