李 喆 吕计宝

(1 西安交通大学附属红会医院中医骨科二病区,陕西省西安市 710054,电子邮箱：5603391@163.com；2 广西国际壮医医院明秀分院推拿科,南宁市 530001)

中风也称为脑卒中,具有发病率高、致残疾率高和康复治疗费用高的特点[1]。瘫痪肢体肌肉痉挛,是导致运动功能障碍的重要原因之一。治疗中风后遗症的主要目的是缓解瘫痪肢体肌肉痉挛[2]。因此提高中风后痉挛性瘫痪的诊治水平,降低其致残率,对提高患者生活质量具有重要意义。本研究观察圆利针透穴治疗中风后痉挛性瘫痪的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月至2018年4月在西安交通大学附属红会医院就诊的中风后痉挛性瘫痪患者90例。中风的中医诊断标准参照 1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制定并公布的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[3],西医诊断参照 《中国脑血管病防治指南》[4],并经CT和MRI确诊为脑中风。痉挛性瘫痪的诊断标准参照 1995 年第四次全国脑血管病学术会议[5]制定的相关标准：偏侧肢体瘫痪,呈痉挛性,关节僵硬或者屈曲困难；肌张力增高并且腱反射亢进,病理反射引出或不引出；头颅 MRI确诊为脑中风后痉挛性瘫痪。纳入标准：(1)符合中风病的中西医诊断标准,并经CT或MRI等影像学检查确认脑内有缺血或出血病灶者;(2)神志清楚者,病程15 d以上,年龄40～75岁,男女不限;(3)瘫痪肢体肌张力较高者;(4)无控制不佳的糖尿病、严重痴呆及精神障碍者;(5)生命体征平稳,无严重的肝、肾、心等脏器病变者;(6)可接受圆利针治疗并积极配合治疗者;(7)患者或其家属同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)神志不清者;(2)非中风引起肢体活动障碍者或中风后偏瘫侧肢体不属于痉挛状态者;(3)脑外伤后痉挛性瘫痪者；(4)妊娠及哺乳期妇女； (5)肢体皮肤破损者；(6)有心肌梗死或者严重肝肾功能障碍或者重症感染者；(7)无法配合治疗者。按随机数字表法将患者分为观察组46例和对照组44例。观察组男性21例,女性25例,年龄40～75(62.78±9.25)岁,病程3周至6个月；对照组男性20例,女性24例,年龄40～75(62.39±8.97)岁,病程2周至6个月。两组患者性别、年龄、病程等比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗:参照《中国脑血管病防治指南》[4]中的治疗方案，两组患者均给予以下基础治疗。(1)控制血压：依据患者的血压情况选择适当的药物,将血压控制在140/90 mmHg以下；(2)调控血糖：依据患者的血糖监测情况选用合适的降糖药,将血糖控制在正常范围(餐后2h血糖低于7.8 mmol/L,空腹血糖3.89～6.10 mmol/L)；(3)调节血脂：依据三酰甘油、胆固醇等监测情况,口服阿托伐他汀钙片10 mg/次,1次/d,睡前服用,将三酰甘油控制在1.71 mmol/L以下。(4)抗血小板聚集：拜阿司匹林(拜耳医药保健有限公司,国药准字：J20171021)100 mg/次,1次/d；(5)营养神经：脑苷肌肽(吉林四环制药有限公司,国药准字：H220025048)10 mL,加入生理盐250 mL,静脉滴注,1次/d；(6)自由基清除剂：依达拉奉(南京先声东元制药公司,国药准字：H20031342)30 mg,加入生理盐250 mL,静脉滴注,2次/d；(7)对症、支持治疗：根据每个患者病情需要,适当给予对症支持治疗。(8)康复训练：抑制四肢肌肉痉挛、手指屈曲痉挛。根据患者的肌肉痉挛情况,强调个性化训练,选取不同类别的训练方法,并根据患者功能改善情况随时改变训练方法。康复训练30 min/次,6次/周,共训练1个月。

1.2.2 圆利针透剌:观察组在上述治疗的基础上采用圆利针透刺治疗,具体操作如下。选用一次性使用无菌圆利针(马鞍山邦德医疗器械有限公司,规格：0.5 mm×50 mm)。患者取仰卧位,消毒施术部位及针具,圆利针针刺肩髃穴向极泉穴方向透刺,针刺强度以患者能耐受为宜,留针然后出针,用干棉球按压针眼1～2 min即可。随后自曲池穴向少海穴方向透刺,自外关向内关方向透刺,自合谷穴向劳宫穴方向透刺,自阳陵泉向阴陵泉方向透刺,自悬钟穴向三阴交方向透刺,自丘墟穴向照海穴方向透刺；最后患者取俯卧位,行双侧风池透刺,术者自一侧风池穴平刺进针,按压风池穴位,向对侧风池穴方向透刺,透刺时经过风府穴,进针深度约1.5寸,另一侧风池穴针刺法同上,针感以患者能耐受为宜,扩散至整个头后部,然后出针,用干棉签按压针眼1～2 min。1次/d,10 d为1个疗程,共治疗30 d。

1.3 观察指标

1.3.1 Fugl-Meyer运动功能评分:于治疗前及治疗结束后采用Fugl-Meyer运动功能评分法[6]评定患侧肢体运动功能。评分越低表示运动障碍程度越严重。

1.3.2 日常生活能力:治疗前及治疗后采用Barthel指数计分法[7]评定日常生活能力(activities of daily living,ADL),Barthel指数计分法包括10项指标[大、小便,吃饭,修饰,用厕,穿衣,转移,活动(步行),上下楼,洗澡],将ADL能力分为3级：大于60分为良,表明有轻度功能障碍,日常基本生活基本自理；60～41分为中,表明有中度功能障碍,日常基本生活需要一定的帮助；40分及以下为差,表明有重度功能障碍,日常基本生活明显需要依赖他人。

1.3.3 临床神经功能缺损程度:于治疗前及治疗结束后采用临床神经功能缺损程度评定量表(Neurological Deficit Scale,NDS)[3]评定患者的临床神经功能缺损程度。NDS评分越低表示患者病残程度越小,NDS评分越高表示患者病残程度越大。

1.4 疗效评定 采用全国第4次脑血管病会议(1995)的标准评定疗效[8]。基本治愈：NDS评分减少91%～100%。显著进步：NDS评分减少46%～90%。进步：NDS评分减少18%～45%。无变化：NDS评分减少或增加17%。恶化：NDS评分增加18%以上。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析,计量资料采用(x±s)表示,组间比较采用成组t检验，治疗前后比较用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示,比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Ridit检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后两组患侧肢体运动功能比较 治疗前两组Fugl-Meyer运动功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组Fugl-Meyer运动功能评分均高于治疗前,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组Fugl-Meyer运动功能评分比较(x±s,分)

2.2 治疗前后两组ADL评分及NDS评分比较 治疗前两组ADL评分及NDS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组ADL评分高于治疗前，NDS评分低于治疗前,且观察组评分优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组ADL评分及NDS评分比较(x±s,分)

2.3 两组临床疗效比较 观察组疗效好于对照组(u=3.491,P=0.001)。观察组、对照组的总有效率分别为97.82%、84.09%,观察组总有效率高于对照组 (χ2=5.239,P=0.022)。见表3。

表3 两组临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

中风后痉挛性瘫痪属于中医的 “筋痹”“筋挛”或“拘挛”等范畴,病位在脑,与心、肝、肾、脾密切相关,临床上以半身不遂、患肢僵硬、拘急挛缩等为主要临床表现。从症状上分析,拘急痉挛属于“风动”的体现,为内风暗动,是长期病患耗费营血,肝血不足以滋养筋脉而发为肢体拘急挛缩。所以治疗原则是滋阴柔筋,滋阴潜阳,柔肝熄风。故本研究选用风池穴透刺,根据腧穴“经脉所过,主治所及”的理论,风池穴可治肝胆两经的病变和肝胆两脏的病变,具有平肝熄风、滋阴潜阳之功效。肝风内动证的病位在头部,而风池位于头后项部,根据腧穴近治作用,故可调整脑部的功能,从而治疗头部功能失常出现的肝风内动证[9-10]。使用圆利针风池穴透刺风池穴,可以达到一针三穴 (风池、风府、风池)三经(少阳经、膀胱经、督脉经)之用,肝主筋,三穴相配可养肝柔肝,舒筋缓拘。研究显示,针刺风池、风府能调和经脉、疏通气血,有利于缺血区域侧支循环血管的开放,增进缺血区的血液供应[11-14],可尽早中止缺血性脑卒中的发展,降低致残率,提高患者日常生活生存能力。

中风后痉挛性瘫痪多属本虚标实,肝肾阴虚、气血虚弱为本虚,风、火、痰、气、瘀血阻络脉为标实,导致气血瘀滞,经脉痹阻不通,经筋得不到濡养,引起肢体痉挛、疼痛。故经筋拘急,不能束骨,出现肢体活动不利,故该病病位在经筋。《内经》提出“经筋”概念,是指十二经脉之气运输散布于筋肉骨节的体系,经气从四肢末端开始,会集在关节、骨骼处,散布于筋肉,走向躯干头面。经筋行于身体表面,不进入脏腑,与十二经脉体表外行部分基本一致。本研究所使用的圆利针是根据《黄帝内经·九针十二原》中描述的圆利针自制而成,圆利针属“九针”的一种,它的独特设计在于针身比一般针要粗。《灵枢·九针十二原》中载：“……六曰圆利针,长一寸六分……”。研究显示,圆利针疏经通络的效果优于普通毫针[15]。这是由于圆利针粗大故得气快、针感较强,针长能达“气至病所”,而普通毫针作用部位较浅表，刺激量较小,只能缓解浅表组织症状,治疗深部病变之本属于隔靴搔痒。本研究采用粗大的圆利针深刺直接作用于病变组织,激发深部经气,具有非常强大的祛邪通络作用。尤其在圆利针针刺风池穴向对侧风池穴、风府穴透刺时,患者整个枕部、项部出现强烈的针感,三穴在圆利针的作用下可调和经脉、疏通气血,有利于缺血区域侧支循环血管的开放,增加缺血区的血液供应。

此外,本研究中圆利针针刺肩髃穴时向极泉穴方向透刺,以舒展通利肩部关节；针刺曲池穴时向少海穴方向透刺,以舒展通利肘部关节；针刺外关时向内关方向透刺,以阴经透刺阳经,阴阳互根互用,阴阳两穴内外相通,连接三焦心包二经,调和气血阴阳,理气活血通络；针刺合谷穴时向劳宫穴方向透刺,以舒展通利掌指关节；针刺阳陵泉时向阴陵泉方向透刺,以舒展通利膝关节,且阳陵泉穴为筋会穴,针其穴可奏气血调和、筋脉通畅之效；针刺悬钟穴时向三阴交方向透刺,以舒利踝关节,补益肝肾,健脾滋阴养血；针刺丘墟穴时向照海穴方向透刺,调节阴阳二跷脉,协调四肢关节运动,起到经筋“宗筋束骨而利关节”的作用。上述穴位透刺均是从阳经穴向阴经穴透刺,使阴阳两经经气相互渗透,扶阴抑阳,调和阴阳,使阴平阳秘,从而达到阴阳平衡。从整体来调整各关节的力学紊乱,加强各关节的稳定性,提高患者对各关节的控制能力,进一步改善步态,以助肢体功能的恢复,使疾病得以康复。

本研究结果显示,治疗后两组Fugl-Meyer运动功能评分、ADL评分及NDS评分均优于治疗前,且观察组优于对照组,观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05),提示圆利针透刺治疗可明显缓解中风后痉挛性瘫痪患者的肌肉痉挛。

综上所述,圆利针透刺可有效治疗中风后痉挛性瘫痪,缓解肌肉痉挛,改善运动功能,提高患者日常生活能力,减轻神经功能缺损程度。但由于圆利针粗大,针刺操作时应注意避开大血管,以防出现皮下血肿。