杨 勇 吉 明

(重庆三峡中心医院骨科关节病区，重庆市 404000，电子邮箱：yangyongpughsc@vip.126.com)

随着我国社会人口老龄化的加快,接受膝关节置换术的患者数量也大幅增加[1]。膝关节置换术可显著缓解膝关节疼痛。但研究表明，膝关节后方、髌上囊等位置常出现滑膜充血、肥厚，继而发生炎症，引起膝关节置换术后膝关节的慢性疼痛，导致患者对手术满意度降低[2]。国外文献报道，2007年美国约有75 000例行全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)的患者因术后膝关节持续疼痛而对手术效果不满意[3]，因此，如何降低TKA术后膝关节疼痛已成为临床关注的重要问题。有学者认为，滑膜炎症是TKA术后膝关节疼痛的主要原因，手术切除滑膜对缓解术后膝关节疼痛有重要意义[4]。但国外学者Kilicarslan等[5]认为，TKA手术中是否切除滑膜不影响术后膝关节功能恢复，反而增加术中出血量，故不建议同时行滑膜切除。关于TKA手术中是否切除滑膜目前临床中尚存在争议，且对术后膝关节疼痛缓解效果的报道较少见。本研究探讨TKA术中同时行滑膜切除对术后膝关节疼痛及炎症因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2017年12月于我院择期行TKA手术治疗的膝骨关节炎患者60例为研究对象。纳入标准：(1)均符合原发性膝骨关节炎诊断标准及手术指征[6]；(2)精神状态正常，能配合完成疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分。排除标准：(1)严重心、肺、肝、肾功能不全，难以耐受手术者；(2)膝关节有外伤、手术史；(3)严重膝内外翻畸形及膝僵直；(4)近一个月曾服用止痛药。60例患者均为单侧发病，其中男性37例、女性23例，年龄28～68(49.54±9.14)岁，左侧发病32例，右侧发病28例。将患者按照入院先后顺序分为观察组(术中行滑膜切除)和对照组(术中未行滑膜切除)，每组30例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方法 60例患者均于腰硬联合麻醉下行TKA手术治疗，且手术均由同一组医生完成。麻醉起效后常规消毒铺巾，采取髌骨旁内侧入路，手术中切除前后交叉韧带，清理后关节囊骨赘和游离体，常规方式截骨；截骨完成后，安装假体及垫片，测试垫片厚度；安装试模，伸直膝关节行关节内外翻应力试验，膝关节稳定、假体合适、下肢力线正常则取下模型，最后修整髌骨，边缘去神经化。上述步骤完成后，观察组将滑膜切除，对照组保留滑膜，均留置导尿管。所有患者术后常规应用抗生素2～3 d预防感染；皮下注射依诺肝素预防静脉栓塞；术后24 h内拔除尿管，术后 1～2 d拔除引流管；术后第1天在护士协助下开始进行康复训练，并指导患者出院后继续进行功能锻炼。所有患者均随访12个月。

1.3 观察指标 (1)膝关节功能评分：于术前、术后12周、术后12个月采用美国纽约特种外科医院(hospital for special surgery，HSS) 评分[7]评价膝关节功能，主要包括疼痛、功能、膝关节活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性等，分数越高表示膝关节功能越佳。(2)手术指标：记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量，其中术中出血量由术野中移除的海绵纱布总数加冲洗和抽吸量的差值计算得出。(3)疼痛情况：于术前、术后12周、术后12个月采用VAS评分评价患者疼痛程度。使用一条长10 cm的疼痛评分量尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”和“10”，让患者滑动滑钮，记录滑钮位置对应的刻度面分值，其中0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示剧痛难以忍受[8]。(4)炎症因子水平：采用酶联免疫吸附法测定两组术前和术后第1、7、14 d缓激肽、白细胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)、C反应蛋白(C-reactive protein ,CRP)水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；重复测量计量资料比较采用重复测量的方差分析。计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者膝关节HSS功能评分比较 两组的膝关节HSS功能评分比较，差异有统计学意义(F组间=64.786，P组间<0.001)，其中术后12周、12个月观察组的膝关节HSS功能评分均高于对照组(均P<0.05)；两组的膝关节HSS功能评分均有随时间变化的趋势(F时间=81.073，P时间<0.001)；分组与时间有交互效应(P交互=77.165，P交互<0.001)。见表2。

表2 膝关节HSS功能评分比较(x±s，分)

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.2 两组患者VAS评分比较 两组的VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=51.336，P组间<0.001)，其中术后12周、12个月观察组的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)；两组的VAS评分均有随时间变化的趋势(P时间=69.018，P时间<0.001)；分组与时间有交互效应(F交互=53.355，P交互<0.001)。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较(x±s，分)

注：与对照组比较，aP<0.05。2.3 两组患者炎症因子水平比较 两组的缓激肽、IL-1β、CRP水平比较，差异均有统计学意义(F组间=82.542，P组间<0.001；F组间=67.023，P组间<0.001；F组间=60.733，P组间<0.001)，其中术后第7、14 d观察组的缓激肽、IL-1β、CRP水平均低于对照组(均P<0.05)；两组的缓激肽、IL-1β、CRP水平均有随时间变化的趋势(F时间=77.045，P时间<0.001；F时间=66.156，P时间<0.001；F时间=57.914，P时间<0.001)；分组与时间有交互效应(F交互=89.631，P交互<0.001；F交互=55.487，P交互<0.001；F交互=71.542，P交互<0.001)。见表4至表6。

表4 两组缓激肽水平比较(x±s，ng/mL)

注：与对照组比较，aP<0.05。

表5 两组IL-1β水平比较(x±s，pg/mL)

注：与对照组比较，aP<0.05。

表6 两组CRP水平比较(x±s，mg/L)

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.4 两组患者手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量及术后引流量均长于或多于对照组(均P<0.05)。见表7。

表7 两组患者手术指标比较(x±s)

3 讨 论

膝骨关节炎最常累及膝关节，病理特征为膝关节骨质增生、软骨下骨硬化及关节间隙变窄，以膝关节疼痛、晨僵为主要临床表现。研究证实，膝骨关节炎与炎症、遗传、代谢及机械损伤等密切相关，TKA为该病常用治疗方案，可有效改善关节功能、矫正畸形及缓解疼痛[9-10]。但有调查显示，仍有部分患者存在TKA术后膝关节持续疼痛，导致其对手术满意度降低，因此TKA术后膝关节疼痛已成为影响医患关系的重要因素[11]。

膝关节滑膜存在于膝关节较为表浅的部位，且其面积在全身滑膜关节中占比最大，具有分泌滑液、吸收及吞噬炎性物质的功能，还可合成免疫球蛋白并介导自身免疫反应等。故有学者认为，TKA术后滑膜炎症是术后膝关节持续疼痛的重要原因，术中切除滑膜可能可以降低术后膝关节疼痛[12-13]。本研究结果显示，观察组手术后12周、12个月的VAS评分均低于对照组，且其VAS评分随时间降低的趋势优于对照组(P<0.05)，表明TKA术中切除滑膜对缓解术后膝关节遗留疼痛效果确切，与上述研究的结论相似。本研究结果还显示，观察组术后膝关节HSS功能评分高于对照组，且其随时间升高的趋势优于对照组(P<0.05)，这可能与术后疼痛程度有所缓解，切除病理性滑膜后减轻软骨、骨软组织退变并改善膝关节功能有关[14]。

血浆中缓激肽、IL-1β和CRP为评价炎症的可靠检测指标。缓激肽为体内最强的内源性致痛物质，具有扩张血管、促炎作用，于滑膜组织中快速生成后可激活感觉神经纤维，从而产生疼痛[15]。研究证实，膝骨关节炎患者滑膜中缓激肽呈阳性表达，且其水平明显高于正常人群[16]。IL-1β为机体内重要的促炎症细胞因子，可诱导缓激肽等促炎因子释放，促进并维持炎症反应，引发炎性痛[17]。体内及体外实验研究均表明，膝骨关节炎患者的滑膜及软骨中IL-1β均呈高水平表达；在机体内，IL-1β可在1 min 内兴奋伤害性纤维；在体外，制备好的皮肤神经短时间暴露于IL-1β中会促进热刺激引起的降钙素基因相关肽的释放，这些结果均提示IL-1β表达与膝骨关节炎疼痛存在密切关联[18-19]。CRP为非特异性急性时相反应蛋白，其水平与炎症反应程度呈正相关[20]。本研究结果显示，两组的缓激肽、IL-1β、CRP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中观察组术后缓激肽、IL-1β、CRP水平随时间降低的趋势优于对照组(均P<0.05)，表明滑膜切除对减轻炎症程度、缓解疼痛具有重要意义，炎症因子水平降低可能是减轻术后膝关节持续性疼痛机制之一。

但值得一提的是，本研究中观察组手术时间、术中出血量及术后引流量均长于或多于对照组(P<0.05)，说明切除滑膜可增加术中出血量，且手术时间延长、术后引流量增加，临床应用过程中应加以重视。

综上所述，TKA术中切除滑膜可降低炎性因子水平，明显缓解术后疼痛，并显著改善膝关节功能。