程海晏 刘增慧 肖 扬 杨洪涌

(1 广州中医药大学第一附属医院血液科，广东省广州市 510405，电子邮箱：912790016@qq.com；2 广州中医药大学，广东省广州市 510405)

原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)是一种起源于造血干细胞的恶性克隆增殖性疾病，是费城染色体阴性的骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasm，MPN)之一，临床表现为贫血、脾大、血细胞减少及髓外造血等。近年来，自身免疫失调参与骨髓纤维化发病的观点逐渐得到认可，多种自身免疫性疾病会合并出现骨髓纤维化，如系统性红斑狼疮[1]、类风湿性关节炎[2]、原发性胆汁性肝硬化[3]等，这种继发于自身免疫性疾病的骨髓纤维化被称作自身免疫性骨髓纤维化(autoimmune myelofibrosis，AIMF)。AIMF与合并自身免疫异常的PMF临床表现相似，临床上常需对两者进行鉴别诊断。本研究报告1例PMF合并自身免疫性溶血性贫血患者的临床资料，并进行文献复习，以提高临床医生对PMF和AIMF的认识。

1 临床资料

患者女性，59岁，因心悸、乏力1个月于2018年11月5日入院。入院体格检查：贫血貌，全身皮肤黏膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心、肺检查未见异常，肝脏肋下未触及，巨脾，脾脏甲乙线10 cm，甲丙线21 cm，丁戊线3 cm。入院后完善检查，血常规：白细胞计数15.69×109/L，中性粒细胞百分比86.3%，红细胞计数1.68×1012/L，血红蛋白57 g/L，血小板计数403×109/L，网织红细胞百分比6.49%，网织红细胞绝对值109.3×109/L。尿常规：尿胆原弱阳性。生化：总胆红素52.6 μmol/L，直接胆红素7.0 μmol/L，间接胆红素45.6 μmol/L，尿酸480 μmol/L，乳酸脱氢酶604 U/L。铁蛋白497.26 ng/mL。直接抗人球蛋白试验阳性。尿含铁血黄素定性试验阴性。地中海贫血、葡萄糖-6磷酸脱氢酶检查均无异常。自身抗体测定：抗核抗体阳性，胞浆颗粒型1 ∶320； 抗双链DNA抗体、抗干燥综合征抗体、抗干燥综合征B抗体均阴性。补体测定：补体30.394 g/L、补体40.042 g/L。腹部彩超：肝脏正常大小，胆囊缩小并囊壁毛糙增厚，脾脏明显增大，脾脏内缘及下缘分别于脐右侧及下方可见，实质回声中等强度，胰腺大小形态正常。骨髓涂片细胞学：骨髓红系形态异常，计数100个白细胞见11个有核红细胞，增生减低，以中幼红及晚幼红细胞为主，红细胞大小不等，可见类巨变幼红细胞；成熟红细胞大小不均，以大细胞居多，多见巨变、类巨变、嗜多色性、卡波氏环红细胞等，铁染色见环形铁幼粒细胞比例增高，约29%，见图1。骨髓病理：造血面积约为80%，粒系、巨核系均显著增生，红系增生减低，免疫组化提示髓过氧化物酶(-)，CD71(-)，符合重度骨髓纤维化改变，银染色(+++)，见图2。Janus激酶2(Janus kinase 2,JAK2)V617F点突变定性检测阳性，网钙蛋白(calreticulin,CARL)基因9号外显子突变、JAK2基因12号外显子突变、骨髓增生性疾病毒癌基因(myeloproliferative leukemia virus oncogene,MPL)W515L/K突变均阴性。

图1 骨髓涂片细胞形态

图2 骨髓组织病理改变

由于该患者骨髓涂片显示红系形态异常，环形铁幼粒细胞比例增高，为与骨髓增生异常综合征分型中的难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞相鉴别，加做剪接因子3B第1亚单位基因12～15号外显子突变检测，检测结果为阴性。此外，BCR/ABL1(P210型、P230型)融合基因、SETBP1基因热点突变、FIP1L1/PDGFR α融合基因、ETV6-PDGFR β融合基因、PCM1/JAK2融合基因均阴性；存在TET2基因外显子3～11错义变异、丝氨酸富集剪接因子2基因外显子1同义变异、ASXL1基因外显子12同义变异，但所检测到的变异位点均为单核苷酸多态性位点，无致病性，粒细胞集落刺激因子3受体基因突变分析存在变异，检测到位点c.1260T>C(p.T420T)(纯合)，据目前数据库检索该变异为单核苷酸多态性位点，无致病性。因此进一步排除了慢性粒细胞白血病、不典型慢性髓性白血病、嗜酸粒细胞增多症、慢性粒-单核细胞白血病和慢性中性粒细胞白血病等骨髓增殖性肿瘤。根据《原发性骨髓纤维化世界卫生组织(2016)诊断标准》[4]，本例患者可明确诊断为PMF，结合患者血红蛋白水平达重度贫血标准，直接抗人球蛋白试验阳性，血清总胆红素升高(大于17.1 μmol/L)，且以间接胆红素升高为主，符合2017年版自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识的诊断标准，故明确诊断为PMF合并自身免疫性溶血性贫血。给予甲泼尼龙抑制免疫，十一酸睾酮促进红系造血，并于2018年11月17日开始口服JAK2抑制剂芦可替尼改善脾大引起的腹胀症状。治疗后患者心悸、乏力、腹胀症状明显改善，白细胞、血小板缓慢下降，血红蛋白量稳定在90 g/L左右，2018年12月24日复查腹部CT示脾脏较前缩小。

2 讨 论

PMF是BCR-ABL阴性的MPN，一般认为其不属于自身免疫性疾病。然而近年来有学者发现，骨髓纤维化本身可能伴有自身免疫失调，多种自身免疫性疾病可继发于骨髓纤维化，故患者同时出现骨髓纤维化和自身免疫性疾病时常须进行鉴别诊断。本例患者考虑PMF合并自身免疫性溶血性贫血，而非继发于自身免疫性疾病的AIMF，这两种疾病具有各自不同的临床特点。

AIMF由Paquette等[5]在1994年首次提出，发病率较PMF低，好发于女性，是一种良性疾病，其分为原发性AIMF与继发性AIMF。若无明确前驱自身免疫性疾病病史则称为原发性AIMF，常与自身免疫性溶血性贫血、Evans综合征、特发性血小板减少性紫癜等[6]血液病相关；若明确继发于系统性红斑狼疮、多发性肌炎、自身免疫性肝炎等[7]自身免疫性疾病，则称为继发性AIMF[8]，其中以继发于系统性红斑狼疮最为常见。Lau等[9]在1969年首次报告1例系统性红斑狼疮相关性骨髓纤维化，但至今报告病例总数不足50例[1]。

AIMF的病理机制尚未完全阐明，目前认为可能是自身免疫性疾病导致的炎性状态刺激成纤维细胞产生过多的细胞外基质，导致了纤维化发生。AIMF除合并自身免疫异常外，一般无明显脾大，外周血可出现血细胞减少，可见泪滴样红细胞，无未成熟粒细胞和红细胞，无嗜酸粒细胞和嗜碱性粒细胞增多。骨髓活检表现为轻度网状纤维化，无骨硬化，无巨核细胞成簇或形态学异常，无髓系或红系发育不良，有淋巴细胞聚集等[6，8，10-11]。由于AIMF伴有自身免疫异常，通常短期应用类固醇皮质激素或免疫抑制剂病情即可得到缓解，一般预后良好[10]。与AIMF不同，PMF患者临床表现为脾大或巨脾，外周血白细胞数目不定，可见到原始粒细胞和各阶段幼稚粒细胞，部分患者还可以出现嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多。骨髓活检测表现为巨核细胞增生，可见异型巨核细胞，且常伴有粒细胞增生、红系造血减低，网状纤维中至重度增多。此外，PMF患者可检测到JAK2V617F、CARL基因9号外显子、MPL W515L/K基因突变。本例患者虽合并自身免疫性疾病，但骨髓活检提示重度骨髓纤维化改变[银染色(+++)]，彩超提示巨脾，明确具有JAK2V617F突变，且排除了其他骨髓增殖性肿瘤，故诊断为SPMF。

然而，PMF与AIMF又存在相似之处：(1)PMF亦可合并自身免疫异常，包括抗核抗体阳性、直接抗人球蛋白试验阳性、循环出现狼疮样抗凝物质等[12]。Barcellini等[13]用有丝分裂原刺激的直接抗人球蛋白试验检测PMF患者的抗红细胞抗体，阳性率达45%，且这种自身免疫异常更易出现在早期PMF中。Tefferi等[14]发现，PMF患者血清中可出现炎性细胞因子白细胞介素-8、可溶性白细胞介素-2受体α及脂质运载蛋白-2升高，表现出类似自身免疫性疾病的特征。Massa等[15]发现PMF患者机体中调节性T细胞比例明显降低，而调节性T细胞是维持免疫平衡、阻止自身免疫性疾病产生的重要细胞。(2)两者应用类固醇皮质激素或免疫抑制剂治疗贫血均有效。应用免疫抑制剂治疗贫血时疗效显著，是PMF存在自身免疫失调的另外一项证据。Centenara等[16]报告了10例PMF伴严重贫血者，其中8例患者存在直接或间接Coomb′s试验阳性、抗核或抗线粒体抗体阳性或循环免疫复合物浓度升高，使用类固醇皮质激素治疗无反应，换用环孢素A治疗后输血减少了30%。本例患者以重度贫血引起的不适为主诉，相关免疫检查异常，包括直接抗人球蛋白试验及抗核抗体阳性，结合其他阳性辅助检查，诊断为PMF合并自身免疫性溶血性贫血，在治疗时给予糖皮质激素进行免疫抑制治疗，患者贫血状况得到明显改善。

PMF的预后较AIMF差，目前针对骨髓纤维化的治疗方法非常有限，主要是改善脾大引起的临床症状及纠正贫血治疗。随着JAK2抑制剂的应用，脾脏肿大引起的相关症状可以得到改善。贫血作为PMF最常见的临床表现，一般认为是由骨髓造血减少、髓外无效造血、脾亢致红细胞破坏增加等引起的。随着“免疫因素参与骨髓纤维化的发生”这一观点逐渐被认可，新的免疫调节方法可能是治疗贫血和骨髓纤维化的进一步研究方向。Tefferi等[17]在一项随机双盲多中心的Ⅱ期研究中，应用低剂量免疫调节剂泊马度胺联合泼尼松序贯治疗骨髓纤维化，患者贫血改善有效率高达40%，其中有80%的患者摆脱了输血依赖。GC1008是人免疫球蛋白4κ的单克隆抗体，能中和哺乳动物同型转化生长因子-β1～3。在一项针对PMF患者对剂量递增GC1008耐受性和安全性的单中心Ⅰ期临床研究中，接受GC1008治疗的3例骨髓纤维化患者中，有2例贫血得到持续改善，其中1例超过16个月不需要进行输血治疗，这提示拮抗转化生长因子-β的单克隆抗体或小分子抑制剂是治疗PMF相关贫血的潜在有效治疗手段[18]。

PMF合并自身免疫性溶血性贫血在临床上罕见，在国内及国外数据库仅检索到2例国内病例[19-20]，其中1例未做MPN相关基因检测，按目前诊断标准尚不能明确是否可诊断为PMF。本例患者诊断明确，且芦可替尼及糖皮质激素治疗效果显著，这或可为今后临床认识本病及治疗提供一定的参考。