刘运珠 梁睿智 陈少锋 梁 艺 岑 文 陈妍钰

(1 广西中医药大学第一附属医院针灸科，南宁市 530023，电子邮箱：lyz9804@126.com；2 广西中医药大学研究生院，南宁市 530299)

骨性关节炎是因关节软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨的合成与降解平衡紊乱而导致的以关节软骨纤维硬化、碎裂、溃疡、脱失为表现的关节内紊乱综合征，其由多种因素引起，是好发于中老年人群的一种慢性退行性骨关节病[1]。膝关节是最好发骨关节炎的关节，我国人群中膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)的患病率为9.56%，且患病率随年龄增长呈递增趋势[2]。目前我国正步入世界老龄化国家行列[3]，KOA这一社会问题将越发突出，故积极有效地治疗KOA显得尤为重要。对于KOA的治疗，现代医学常采用药物和手术疗法。其中，药物疗法以非甾体消炎药为主，但长期使用具有潜在胃肠道出血和肝肾功能损害的风险，且药效消退后疼痛易复发；膝关节置换手术往往作为其他疗法的补救措施，具有严格的适应证，对高龄患者而言存在高风险，且患者对手术有恐惧心理，不易接受该疗法。应用针灸治疗KOA具有独特优势，其中，平衡针法以止痛迅速、取穴少、疗效显著、安全可靠等特点被广泛应用于临床痛症的治疗[4]，而灸法亦被证实能够有效治疗KOA[5]。故本研究采用平衡针结合灸法治疗中老年人常见的肝肾亏虚型KOA，并与西药塞来昔布胶囊比较，观察平衡针结合灸法治疗肝肾亏虚型KOA的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2018年2月在广西中医药大学第一附属医院针灸门诊及住院部治疗的60例KOA患者。纳入标准：(1)符合西医、中医诊断标准，且骨关节炎Kellgren-Lawrence分级标准[6]为Ⅰ～Ⅲ级；(2)年龄为40～70岁；(3)治疗前1个月内未用过其他药物及方法治疗。排除标准：(1)合并有心血管、消化、内分泌及免疫系统等严重内科疾病患者；(2)合并其他炎性关节炎或关节炎伴有感染者；(3)全身及局部皮肤条件差者；(4)对本研究所用药物过敏者；(5)有明显膝关节创伤史者；(6)妊娠期、哺乳期女性以及精神障碍不能配合治疗者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30例。观察组中男性11例、女性19例，年龄(53.80±3.85)岁，病程(3.83±1.01)年；对照组中男性14例、女性16例，年龄(51.76±4.39)岁，病程(3.33±1.21)年，两组患者的性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。两组患者均知情并签署知情同意书。

1.2 KOA的诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[7]：(1)最近1个月内反复出现膝关节的疼痛；(2)站立或负重位时，X线片结果显示有关节间隙变窄、关节边缘有骨赘形成、软骨下骨质出现硬化和(或)囊性变；(3)关节液透明、黏稠，检测结果显示白细胞计数<2 000个/mL；(4)中老年患者(≥40岁)；(5)晨僵时间≤30 min；(6)活动时有骨摩擦音(感)。综合临床症状、实验室及X线检查结果，符合(1)、(2)条或(1)、(3)、(5)、(6)条或(1)、(4)、(5)、(6)条的情况，即可诊断为KOA。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]膝痹病(肝肾亏虚型)证候标准：(1)主症为疼痛压痛、腰膝酸软；(2)次症为关节屈伸不利、严重者伴有关节肿胀畸形、失眠健忘、头晕耳鸣、心烦口干；(3)舌脉表现为舌淡红，苔薄白、少津，脉细数。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组：给予平衡针+艾灸治疗，每天针、灸1次，7次为1个疗程，疗程间休息1 d，连续治疗4个疗程。(1)平衡针取膝痛穴(掌心向下，上臂伸直，取肩关节到腕关节连线的中点)[9]，取穴原则为左病取右，右病取左，双膝皆病则左右取之。嘱患者身心放松，穴位局部常规消毒，使用0.3 mm×40.0 mm(1.5寸)毫针快速进针30～35 mm后，行提插手法，令患者产生酸、麻、胀等针感，以针感向腕背侧或食指、拇指间传导为益，再按顺时针方向捻转针柄，使其发生滞针以加强针感，要以患者耐受为度，留针30 min。(2)艾灸取穴关元穴、涌泉穴(双)。采用艾灸法，嘱患者取仰卧位，用高枕垫于患者膝下，以舒适为度，使患者双膝呈自然屈膝状态，选取约22 mm×160 mm的艾条，点燃一端后置于距离涌泉穴(双)2～3 cm，调整艾条至温度适合后固定；再取约22 mm×160 mm的艾条点燃后放入艾灸盒，调整温度适宜后，放至关元穴上，所灸穴位时间均为30 min。

1.3.2 对照组：口服塞来昔布胶囊(由辉瑞制药有限公司生产，国药准字：J20140072)，200 mg/次，1次/d，7次治疗为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 膝关节疼痛评定：采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[10]进行膝关节疼痛评估，0分代表无痛，10分代表最痛，分值越高则病情越严重。分别于治疗前以及治疗后5 min、30 min、1周、2周、4周、3个月记录所有患者VAS评分。

1.4.2 膝关节功能：采用西安大略与麦克马斯特大学(Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)骨性关节炎指数[11]进行膝关节功能评分。该量表分别从疼痛、僵直程度和日常关节活动难度3方面，全面评估膝关节功能，其中无困难0分，轻度困难1分，中度困难2分，非常困难3分，极度困难4分，评分越高则病情越严重。记录治疗前以及治疗后5 min、30 min、1周、2周、4周、3个月后所有患者的WOMAC骨性关节炎指数。

1.4.3 膝关节疼痛复发率：记录3个月后随访时膝关节疼痛的复发情况。复发是指KOA患者经过治疗达临床治愈后，又出现以慢性进展性的膝关节痛为主症的情况[12]。

1.4.4 治疗期间不良反应发生情况。

1.5 疗效评定 于治疗4周后进行疗效评价，疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]，疗效标准分为临床治愈、显效、有效、无效4个等级，指标改善率=(治疗前的积分-治疗后的积分)/治疗前的积分×100%。临床治愈：指标改善率≥95%；显效：指标改善率≥70%且<95%；有效：指标改善率≥30%且<70%；无效：指标改善率<30%。总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析 使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，重复测量资料采用多因素重复测量方差分析；计数资料以例数(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者VAS评分比较 两组的VAS评分比较差异有统计学意义(F组间=68.580，P组间<0.001)，治疗后5 min、30 min、2周、4周及3个月，观察组的评分均低于对照组(均P<0.05)，但在治疗1周时两组间评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组VAS评分有随时间变化的趋势(F时间=313.400，P时间<0.001)，观察组治疗后各时点VAS评分均较治疗前降低(均P<0.05)，除治疗后5 min外，对照组治疗后各时点VAS评分均较治疗前降低(均P<0.05)。时间与组间具有交互作用(F交互=5.860，P交互<0.001)。见表1。

表1 两组患者各个时间点VAS评分的比较(x±s，分)

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

2.2 两组患者WOMAC骨性关节炎指数比较 两组的疼痛、晨僵、日常活动评分比较，差异均有统计学意义(F组间=38.140，P组间<0.001；F组间=29.440，P组间<0.001；F组间=30.835，P组间<0.001)，治疗后5 min、30 min、2周、4周及3个月，观察组的各项评分均低于对照组(均P<0.05)，但在治疗1周时两组间评分差异无统计学意义(均P>0.05)；两组疼痛、晨僵、日常活动评分均有随时间变化的趋势(F时间=111.520，P时间<0.001；F时间=82.642，P时间<0.001；F时间=259.391，P时间<0.001)，观察组治疗后各时点的各项目评分均较治疗前降低(均P<0.05)，除治疗后5 min外，对照组在其他各时点的各项目评分均较治疗前降低(均P<0.05)。在疼痛评分方面，组间与时间存在交互作用(F交互=2.426，P交互<0.038)，而在晨僵及日常活动评分方面，组间与时间无交互作用(F交互=1.651，P交互=0.132；F交互=1.623，P交互=0.140)。见表2。

表2 两组患者各个时间点WOMAC骨性关节炎指数各项评分比较(x±s，分)

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

2.3 两组患者疗效比较 观察组的总有效率为96.7%(29/30)，高于对照组的63.3%(19/30)(χ2=4.706，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者疗效比较[n(%)]

2.4 两组患者膝关节疼痛复发率比较 治疗后3个月，观察组的复发率为13.3%(4/30)，低于对照组的43.3%(13/30)(χ2=6.648，P=0.010)。

2.5 两组患者不良反应的发生情况 观察组治疗期间均未出现断针、滞针、晕针、弯针等针刺不良反应，亦未出现烧、烫伤等不良情况；对照组有3例患者在治疗期间出现胃肠道不适反应，经过对症处理后患者症状均好转；两组患者均未发生因不良反应而停止治疗的情况。

3 讨 论

KOA是一种好发于中老年人的退行性骨关节病，以膝关节的疼痛、活动受限为主要临床症状，该病属祖国医学中的“痹症”范畴。《素问·上古天真论篇 》云：“五八，肾气衰……七八，肝气衰，筋不能动”。明代秦景明《症因脉治》曰：“肾痹之症，即骨痹也。”《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛未有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。古人经长期探索，发现本病乃因肝肾气血亏虚，经脉不通，筋骨失养，关节痹阻，而发为骨痹。缘由随年龄增长，精血化源不足，致人体内气血渐亏，筋骨失养，外邪乘虚结于关节，致关节局部组织病变，进而侵袭关节软骨，出现关节疼痛及活动不利[13]。可见本病与肝肾两脏关系密切，故在治疗和预防本病时应注重强调补益肝肾[14]。目前应用补益肝肾法治疗KOA多是以中药为主，涉及平衡针结合灸法治疗本病的研究相对较少，为此值得进一步深入研究。

针灸乃祖国医学的重要组成部分，主要包括针刺与灸法两方面。大量临床研究证实，针刺、艾灸治疗肝肾亏虚型KOA疗效显著[15-16]，为针灸治疗KOA提供了理论依据。平衡针是王文远教授创立的现代针灸学，具有镇痛迅速、疗效可靠、易操作、无副作用等特点，能很好地缓解疼痛[4]。本研究选取的平衡针穴位膝痛穴是治疗膝关节病变的特定靶穴，针刺时通过刺激靶穴位下的神经支或神经干，给予患者良性刺激信息，在神经高级调控中枢的支配下，体内释放出三磷酸腺苷酶、五羟色胺及β-内啡肽等多种镇痛介质参与镇痛，以达到迅速止痛的效果[4]。同时针刺平衡穴位所产生的强烈针感可形成具有良性信息的生物电流，可使大脑中枢产生应激性调整，瞬间修复处于失调紊乱状态的中枢系统，使关节周围痉挛的肌肉得到松解，神经和肌肉的兴奋性得以提高，促进关节局部软组织的代谢，加速血液和淋巴的回流，最终使疼痛缓解。对于肝肾亏虚型KOA，止痛是治疗关键，补虚是治疗根本。常小荣等[17]提出温补为治虚之本，其法莫过于灸。孙奎等[18]运用隔附子饼灸法对肝肾不足型KOA进行治疗取得理想疗效，证实了灸法的补益肝肾作用。为此本研究在选择平衡针止痛的同时亦选用具有补益肝肾作用的灸法治疗，并根据远道辨证取穴原则，取肾经上的涌泉穴和任脉上的关元穴。涌泉穴作为肾经的井穴，乃其经气所出之处。涌泉穴五行属木，肝亦属木，两者可同气相求；肾为水脏，取其井木涌泉又可滋水涵木。且《内经》又有“肝肾同源”之说，肝肾之间同源互化，互资互用，故灸涌泉可达肝肾同补之效。关元穴为任脉、肝经、肾经等多经之交会穴，可谓一穴集多经之能，功能培补肝肾、补益精血，为补益要穴。关元穴还是任脉上用于治疗KOA使用频次最多的穴位[19]。现代医学研究证实，艾灸关元穴具有改善血液流变性、清除自由基、增强免疫功能、抗氧化等作用[20]，同时还可降低膝关节炎症部位中IL-1、TNF炎症因子的含量，以减少炎性刺激。本研究选取艾灸涌泉、关元两穴，既可补益肝肾以治其本，又可消除关节局部炎症、止痛而治其标，共奏标本兼治之效。

本研究结果显示，观察组治疗后各时点VAS评分均较治疗前降低(均P<0.05)，而对照组在治疗后5 min时的VAS评分与治疗前评分差异并无统计学意义(均P<0.05)。这提示平衡针联合艾灸治疗KOA具有即刻镇痛作用。平衡针灸的中枢调控学说认为，人体信息通过神经来传导，神经作为人体信息传输的“高速公路”，当接收到医者给予的特定信息后，会以最快的速度将信息直接反馈于大脑高级中枢，此时大脑中枢会针对信息即刻做出应激反应，并利用机体贮存的能量物质—神经递质，将处理过的信息再通过神经信息“高速公路”实现对人体各个系统的调控，瞬间纠正失调紊乱的管理系统，使之恢复正常程序状态，依靠人体自我修复机制重新达到平衡[9]。疼痛是一种与现存或潜在的组织损伤有关联、或可用组织损伤描述的不愉快的感觉及情绪感受[21]。其作为KOA的主要症状，影响患者的日常功能活动。平衡针结合灸法在治疗初期就表现出明显的镇痛作用，与平衡针灸的中枢调控机制密不可分。

此外，治疗后5 min、30 min、2周、4周及3个月，观察组的VAS评分及WOMAC骨性关节炎指数各项评分均低于对照组(均P<0.05)，治疗后3个月，观察组复发率低于对照组，且总有效率高于对照组(均P<0.05)，这些均表明平衡针结合灸法观察组在远期疗效较常规西药更具有优势。针刺与灸法同属外治之法，但针刺擅长于抗炎止痛，而灸法则偏重于温热效应和免疫增强效应，且对于虚症更显优势，能充分发挥其补益作用[22]。故针刺配合灸法可增强疗效，实现优势互补。现代研究证实，针刺与艾灸配合使用，能发挥更强的抗炎止痛作用[23]。平衡针结合灸法治疗肝肾亏虚型KOA，既能在平衡针作用下迅速止痛，发挥其即时镇痛效应，又可用灸法改善患者肝肾亏虚的状态，加强治疗效果，使治疗作用更持久。

本研究中，观察组治疗期间均未出现断针、滞针、晕针、弯针等针刺不良反应，亦未出现烧、烫伤等不良情况，两组患者均未发生因不良反应而停止治疗的情况。这提示采用针刺与灸法治疗KOA，临床安全性较好。

综上所述，平衡针结合灸法是在祖国医学“治病必求于本”传统思想指导下与现代针灸技术相结合的一种安全、有效且副作用少的治疗方法，对肝肾亏虚型KOA具有明确的即刻镇痛效应，在远期疗效上亦表现出一定的优势。但本研究存在随访时间相对较短、样本量偏少等不足，故在今后的研究中应针对不足之处加以改进，更全面和系统地评价平衡针结合灸法治疗肝肾亏虚型KOA的效果。