邢斌瑜 谭文君 申存毅 杨勤玲

【摘要】 目的 給予重症急性胰腺炎患者开展早期肠内营养干预，探究干预前后不同时间点肠道菌群与感染情况。方法 选取西安交通大学第一附属医院肝胆外科于2017年7月至2018年12月收治的重症急性胰腺炎患者75例，根据营养支持方式分为肠外组（37例）和肠内组（38例），比较干预前、营养支持后7 d两组营养情况、肠道菌群情况及感染发生率。结果 干预前，两组患者血清白蛋白、前白蛋白含量相近（P>0.05）;营养支持7 d后，肠内组血清白蛋白、前白蛋白含量均明显高于肠外组（P<0.05），且两组患者前白蛋白含量较营养支持前均改善（P<0.05）;两组患者营养支持前，肠道各菌群水平相近（P>0.05）;营养支持7 d后，肠内组双歧杆菌、乳酸杆菌和肠球菌水平均优于营养支持前，且优于肠外组（P<0.05）;肠内组患者感染发生率为5.26%，肠外组感染发生率为24.32%，肠内组明显低于肠外组（P<0.05）。结论 给予重症胰腺炎患者开展早期肠内营养干预，可提升营养情况，改善肠道菌群并降低继发性感染发生率，干预具有明显优势。

【关键词】 重症急性胰腺炎;早期肠内营养;肠道菌群

中图分类号：R730   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.012

【Abstract】 Objective To provide early enteral nutrition intervention to patients with severe acute pancreatitis，so as to explore the intestinal flora and infection at different time points before and after intervention.Methods 75 patients with severe acute pancreatitis admitted to the Department of Hepatobiliary Surgery of the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University from July 2017 to December 2018 were selected，and then they were divided into parenteral group（37 cases） and enteral group（38 cases） according to the way of nutritional support.The nutritional status，intestinal flora and infection rate of the two groups were compared before intervention and 7 days after nutritional support.Results Before intervention，the serum albumin and prealbumin contents in the two groups were similar（P>0.05）.After 7 days of nutritional support，the contents of serum albumin and prealbumin in the enteral group were significantly higher than those in the parenteral group（P<0.05），and the contents of prealbumin in both groups were improved compared with those before nutritional support（P<0.05）.Before nutritional support，the intestinal flora levels of the two groups were similar（P>0.05）.After 7 days of nutritional support，however，the levels of Bifidobacterium，Lactobacillus and Enterococcus in the enteral group were better than those before nutritional support，and better than those in the parenteral group（P<0.05）.The incidence of infection was 5.26% in the enteral group and 24.32% in the parenteral group，and the incidence of infection in the enteral group was significantly lower than that in the parenteral group（P<0.05）.Conclusion Early enteral nutrition intervention for patients with severe pancreatitis can improve nutritional status，improve intestinal flora and reduce the incidence of secondary infection，which has obvious advantages.

【Key words】 severe acute pancreatitis;early enteral nutrition;intestinal flora

重症急性胰腺炎（SAP）是临床上常见危急重症，可引发多脏器损伤，致死率极高[1～2]。经紧急救治后，部分患者仍会发生继发性感染，而以继发性胰腺坏死组织感染为首的感染可引发腹腔感染，并發肠瘘、出血、脓毒症，甚至死亡[3]。临床营养学提出，予重症急性胰腺炎患者提供充足营养支持，可维持患者负氮平衡，改善其高分解代谢，并以此提升肠道黏膜屏障，降低感染发生率，改善预后[4]。近年来早期肠内营养（EN）被应用于重症急性胰腺炎患者营养支持中，取得显著疗效[5]。基于此，本次选取我院近两年来收治的重症急性胰腺炎患者，探究早期EN支持与完全肠外营养（TPN）支持临床效果，以期为临床工作提供理论依据。

1 资料与方法1.1 一般资料 选取2017年7月至2018年12月西安交通大学第一附属医院肝胆外科收治的重症急性胰腺炎患者75例;均符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[6]中重症急性胰腺炎诊断标准;根据营养支持方式分为肠外组（37例）和肠内组（38例），肠外组开展TPN支持，肠内组开展早期EN支持。肠外组：男21例，女16例，年龄21～69岁，平均（48.94±11.26）岁;发病原因：特发性2例、高脂血症性11例、酒精性9例、胆源性15例;其中合并呼吸系统疾病3例、慢性肾病2例、糖尿病5例、心血管疾病12例。肠内组：男23例，女15例，年龄22～71岁，平均（48.61±11.68）岁;发病原因：特发性3例、高脂血症性12例、酒精性7例、胆源性16例;其中合并呼吸系统疾病4例、慢性肾病3例、糖尿病6例、心血管疾病11例;患者、家属对研究内容知情同意。本次研究符合医学伦理。两组患者基础资料相似（P>0.05）。

1.2 方法 两组患者均接受胃肠道减压、早期液体复苏、器官功能障碍者予以血管活性药物治疗、氧气辅助治疗、连续肾脏替代治疗等基础对症治疗，然后针对病情开展腹腔镜治疗：气管插管全身麻醉，沿胰腺纵轴切开胰腺被膜，清除坏死组织;对已形成脓肿间隔患者予以吸净脓液、打通间隔治疗，最后在胰腺尾部、左（右）下腹部置入引流管，并将胰腺尾部置入的引流管作为冲洗管，以生理盐水持续灌洗7～14 d;术后持续观察患者生命体征及并发症情况。在此基础上，肠外组予以TPN支持、肠内组予以早期EN支持。

肠外组：患者入院当天建立TPN静脉通路，并于入院第二日开展营养肠外支持，营养剂包括葡萄糖、脂肪乳、维生素、氨基酸、电解质等，热量标准：25～30 kcal/（kg·d）;热氮比为100∶1;糖脂比为1∶1。

肠内组：患者入院当天建立鼻空肠营养管通路，确认插管位置后予以500 mL 5%葡萄糖盐水，并于第二日开展EN支持;营养剂类型为短肽，并根据胃肠道功能损伤程度选择营养支持速度，即轻度损伤25 mL/h、中度损伤10～15 mL/h、重度损伤者先开展TPN，胃肠功能逐渐恢复后，可改为EN;EN期间，对患者EN支持耐受情况以胃残留量判定，判定频率6 h/次。判定标准：胃残留量低于200 mL，可增加EN支持速度与剂量;胃残留量超过200 mL且低于500 mL，则维持现有EN支持剂量与速度不变;若胃残留量超过500 mL，或者发生呕吐、误吸等情况，则应将EN支持速度降低或停止EN支持;若在3 d之内仍无法有效重启EN支持，则更改为TPN支持;保证患者3 d内热量达到25～30 kcal/（kg·d），蛋白含量达到1.2～2.0 g/（kg·d）。本研究肠内组患者均有效实施EN支持。

1.3 观察指标 比较两组患者营养支持前、营养支持后7 d营养情况、肠道菌群情况及感染发生率。肠道菌群测定方式：取1 g粪便，将其稀释8～10倍后，接种于不同培养基中，在恒温箱（37℃）中持续培养1～3 d，后采用平板菌落数对每克粪便中细菌数进行计数;营养指标包括血清白蛋白、前白蛋白，肠道菌群包括双歧杆菌、肠杆菌、肠球菌、乳酸杆菌。感染包括继发性胰腺坏死组织感染（IPN）、腹腔感染、肠瘘、脓毒症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件分析研究数据，计量资料营养指标、肠道菌群数量用（±s）表示，应用t检验，计数资料感染发生率用（%）表示，应用χ2检验;检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果2.1 两组患者血清白蛋白、前白蛋白水平比较 干预前，两组患者血清白蛋白、前白蛋白含量相近（P>0.05）;营养支持7 d后，肠内组血清白蛋白、前白蛋白含量均明显高于肠外组（P<0.05），且两组患者前白蛋白含量较营养支持前均改善（P<0.05）。见表1。

2.2 两组肠道菌群情况比较 两组患者营养支持前，肠道各菌群水平相近（P>0.05）;营养支持7 d后，肠内组双歧杆菌、乳酸杆菌和肠球菌水平均优于营养支持前，且优于肠外组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组感染情况比较 肠内组患者发生1例IPN感染、1例肠瘘，感染发生率为5.26%，肠外组发生3例IPN感染、2例腹腔感染、3例肠瘘、1例脓毒症，感染发生率为24.32%，肠内组明显低于肠外组（P<0.05）。

3 讨  论  在对重症急性胰腺炎的治疗上，继发性胰腺坏死组织感染为治疗难点之一[7]。主要炎症发生原因与病症发作特点相关：患者多处于高分解代谢状态，营养供给不足可致免疫力下降、肠道菌群紊乱、肠道功能屏障受损，并因此引发多种感染，严重影响预后。在对重症急性胰腺炎患者营养供给选择上，仍存在争议[8]。人体免疫系统中，肠道负责免疫及营养吸收，营养吸收效果远优于静脉血液吸收。而在重症急性胰腺炎发病期间，肠道为最早损伤组织，因此在常规理论中认为，TPN支持可避免对胃肠道刺激，防止病情恶化;但随医学发展，消化液及胰液可被药物有效控制，可重新恢复胃肠道功能。因此EN支持可通过促进患者胃肠道消化吸收功能达到恢复营养指标效果[9]。但若在EN支持过程中发生误吸、呕吐等情况，应及时调整营养支持速度，更换支持方式，待患者生命体征平稳后可再次逐步添加EN支持，保证营养支持安全性、有效性。在本次研究中，早期EN支持患者干预7 d后，血清白蛋白、前白蛋白水平较肠外营养支持高，表明早期EN干预可提升重症急性胰腺炎营养水平。

重症急性胰腺炎患者通常可伴肠道缺血、缺氧，并且受免疫力下降影响，肠道黏膜屏障会发生不同程度损伤，并且导致肠道菌群失调，可进一步加重IPN及腹腔感染情况，并引发多器官功能障碍[10]。早期EN支持可显著提升患者营养指标，免疫力可得到显著恢复，并在肠道益生菌调节下，肠道菌群改善，可辅助肠道功能恢复，保障患者肠道健康水平[11]。本次研究中，对重症胰腺炎患者开展早期EN支持，可显著改善肠道菌群水平，与肠外营养支持相比，效果显著。

重症胰腺炎患者受营养指标、水、电解质紊乱等特征影响，并且肠道屏障功能受损，可使肠道菌群经血液向胰周扩散，引发胰周继发性感染。在经营养支持后，患者营养指标改善，细胞活力增强，对细菌入侵抵抗能力增强;同时因肠道菌群改善，可降低胰腺及周围组织感染发生率，提升营养支持效果[12]。本次研究中，通过对重症急性胰腺炎患者开展早期EN支持，感染率显著降低。

综上所述，给予重症急性胰腺炎患者开展早期EN支持，可提升患者营养状态，改善肠道菌群环境，并降低继发性感染发生率，值得临床推广。

参 考 文 献

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