程德山　孙克玉　邓星奇

[摘 要] 目的：比较不同方案治疗重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）合并急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）患者的的临床疗效与安全性。方法：以132例SAP合并AKI患者为研究对象，进行前瞻性对照研究。按照随机数字表法将患者分为观察组、对照组各66例，均实施SAP合并AKI常规治疗，观察组加用连续性肾替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）。比较两组患者临床疗效及各项临床指标变化，总结CRRT治疗SAP合并AKI的效果及安全性。结果：观察组治疗无效率为7.58%，低于对照组的25.76%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组总住院时间、28 d生存率分别为（25.90±6.73）d、92.42%（61/66），与对照组的（26.83±7.01）d、86.36%（57/66）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗期间均未见低血压、出血、过敏等不良反应发生。两组患者治疗3 d后肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、IL-6、IL-10均显著降低，观察组降低更早且更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗3 d后急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）均降低，碳酸氢根（HCO3-）、碱剩余（BE）均升高，观察组变化更早且更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗3 d后T显著降低、pH显著升高（P<0.05），对照组上述2项指标未见明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：较传统综合治疗方案而言，CRRT具有良好的安全性，且对SAP合并AKI患者内环境稳态的恢复有着更为积极作用，可明显提高临床疗效。

[关键词] 连续性肾替代治疗；重症急性胰腺炎；急性肾损伤；安全性

中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-119-03

DOI：10.11876/mimt201606044

重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）病死率可达20%～40%[1]。SAP病情加剧，导致胰外器官损伤，急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是SAP患者常见并发症之一，若未得到及时有效治疗，病情恶化至肾衰竭阶段时，患者病死率可升至70%以上[2]。

有研究发现，连续性肾替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）可通过迅速恢复代谢平衡、降低机体炎性介质改善SAP患者预后质量；但也有学者认为，CRRT对伴有AKI的SAP患者预后改善效果不够理想[3]。为明确CRRT与常规综合治疗治疗SAP合并AKI的临床疗效与安全性，本文选取132例患者进行了前瞻性研究。

1 一般资料

1.1 病例资料

以2013年5月—2015年5月收治的132例SAP合并AKI患者为研究对象，进行前瞻性对照研究。经我院医学伦理委员会批准并征得患者及其家属知情同意后，按照随机数字表法将132例患者分为观察组、对照组，各66例。两组患者年龄、急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）、性别、病因等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。

1.2 选取标准及排除标准

选取标准：1）经上腹部CT、淀粉酶、蛋白酶原检查，参照《中国急性胰腺炎诊治指南》（2013版）确诊SAP[4]，持续≥2 d，改良Marshall评分≥2分。2）参照全球肾病预后组织（KDIGO）诊断标准（2012版）确诊AKI[5]：2 d内血肌酐水平升高超过26.5 mol/L，或7 d内血肌酐较基线水平升高1.5倍，或6 h尿量持续低于0.5 mL/（kg·h）。3）自愿参与此次研究。

排除标准：1）合并脏器功能衰竭；2）合并泌尿系结石或肿瘤；3）合并CRRT禁忌证；4）胆源性胰腺炎；5）既往有肾功能损害药物使用史；6）既往有慢性肾功能不全病史；7）放弃治疗。

2 研究方法

2.1 治疗方案

两组患者均接受常规SAP合并AKI综合治疗，包括禁食水、持续胃肠减压、抗感染、抗休克、营养支持、抑制胰液和胰酶分泌、抑酸、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡、中药大黄灌肠等，若患者出现急性呼吸窘迫综合征则及时实施气管插管机械通气[6]。治疗期间密切监测患者心电、血压、血氧及尿量变化，适时调整综合治疗策略。

观察组在常规综合治疗的基础上加用CRRT[7]：采用Prisma flexM100型滤器及AN69滤膜（瑞典金宝公司），置换液配方：Na+ 140～150 mmol/L，Cl- 120 mmol/L，葡萄糖0～35 mmol/L，HCO3- 25～35mmol/L，Mg2+ 1.5 mmol/L，K+ 3～5 mmol/L。置换量4000 mL，置换液速度35 mL/（kg·h），血流量150～250 mL/min，持续治疗3 d。治疗期间使用低分子肝素抗凝，首剂3～5 kU，每小时追加200～600 U，若患者合并严重出血倾向则将抗凝药物更换为阿加曲班，以0.05 mg/（kg·h）微泵泵入。

2.2 观察指标

记录治疗前、治疗3 d后患者APACHE II评分、氧合指数（PaO2/FiO2）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、pH、HCO3-、碱剩余（BE）等指标。于治疗3 d后，参照文献标准进行疗效评价[8]：治愈：SAP临床症状体征完全消失，血尿淀粉酶检查未见异常，尿量>1000 mL/d，血肌酐<176.8 μmol/L，尿素氮<7.14 mmol/L；好转：SAP临床症状体征显著改善，尿量>1000 mL/d，血肌酐、尿素氮较治疗前明显下降但尚未降至正常范围；无效：不符合治愈、好转标准或死亡。同时记录两组患者住院时间、28 d生存率，并比较其治疗期间不良反应发生情况。

分别于治疗前、治疗1 d后、治疗3 d后使用酶联免疫吸附法（ELISA）法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）及白细胞介素-10（IL-10）浓度。

3 统计学分析

数据采用SPSS18.0分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，以P<0.05为有统计学意义。

4 结果

4.1 疗效与安全性评价

观察组治疗无效率为7.58%，低于对照组的25.76%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组总住院时间、28 d生存率分别为（25.90±6.73）d、92.42%（61/66），与对照组的（26.83±7.01）d、86.36%（57/66）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗期间均未见低血压、出血、过敏等不良反应发生。

4.2 细胞因子

两组患者治疗3 d后TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10均显著降低，观察组降低更早且更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

4.3 其他指标

两组患者治疗3 d后APACHE II评分、BUN、Cr均降低，HCO3-、BE均升高，观察组变化更早且更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗3 d后体温显著降低、pH显著升高（P<0.05），对照组上述2项指标未见明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

5 讨论

随着临床对SAP认识的逐渐深入，国内外学者对SAP的发病机制解释已由“胰腺消化学说”与“自由基损伤学说”转变为“胰腺微循环学说”，并指出恢复内环境稳定、重建免疫平衡是保证治疗效果的关键[9-10]。

目前临床针对SAP合并AKI的治疗手段多种多样，包括腹腔灌洗、血液净化、蛋白酶抑制剂连续输注、内皮素受体拮抗剂应用等[11]。CRRT在恢复代谢平衡、降低炎症介质、纠正免疫紊乱等方面的优势，该方案在脏器损伤的修复治疗中有着确切效果[12]。但也有学者认为，由于AKI患者并未出现脏器衰竭，此时行CRRT可能存在过度治疗风险[13]。本研究发现加用CRRT治疗的观察组患者临床疗效更佳，且细胞因子水平下降更早、更为明显。SAP患者体内大量炎性细胞因子释放与浸润是导致炎症级联反应加剧、免疫异常激活的主要原因，严重者可发生免疫麻痹，预后极差[14]。CRRT通过促进代谢废物与毒素的排出，可及时清除胰腺细胞产生与释放的TNF-α、IL-1等细胞因子，下调炎症反应，在延缓病情进展、降低脏器损害风险方面具有积极作用。但本研究两组患者28 d生存率比较无明显统计学差异，考虑与多数患者接受CRRT时机相对较晚有关，故在今后的临床实践中，于SAP早期及时应用CRRT有望进一步提高其生存质量，关于这一假设有待日后多中心、大样本临床试验加以证实。

Schefold等[15]指出，代谢性酸中毒状态也是影响患者预后的重要因素。本研究对两组患者治疗期间生命体征、血气分析等指标进行比较，并发现其治疗后代谢性酸中毒均得到了明显纠正，而观察组病情好转更早且更为明显，说明CRRT在恢复体液及电解质酸碱平衡方面扮演了重要角色，故可有效减轻内环境稳态失调对肾脏等脏器造成的损害，降低AKI进展至急性肾功能衰竭风险。

在常规综合治疗基础上联合应用CRRT能够促进SAP合并AKI患者临床症状及肾功能的早期改善，对延缓病情进展、提高治疗效果具有积极意义。但是CRRT只能作为辅助治疗手段[16]，应首先强调原发病的对症治疗与支持治疗。

参 考 文 献

[1] Saito S， Uchino S， Takinami M， et al. Postoperative blood pressure deficit and acute kidney injury progression in vasopressor-dependent cardiovascular surgery patients[J]. Critical Care， 2016， 20（1）： 1.

[2] Zhang L， Liao Y， Xiang J， et al. Simplified regional citrate anticoagulation using a calcium-containing replacement solution for continuous venovenous hemofiltration[J]. Journal of Artificial Organs， 2013， 16（2）： 185-192.

[3] 赵平， 郑瑞强. 连续性肾脏替代治疗严重感染所致急性肾损伤的研究进展[J]. 中国中西医结合急救杂志， 2013， 20（2）： 118-120.

[4] 刘培， 段美丽. 持续床旁肾替代疗法治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的疗效观察[J]. 山东医药， 2016， 56（1）： 92-93.

[5] Fu P， Yuan A， Wang C， et al. Alcohol-induced severe acute pancreatitis followed by hemolytic uremic syndrome managed with continuous renal replacement therapy[J]. BMC nephrology， 2014， 15（1）： 1.

[6] Sheng X， Wang N， Jian G， et al. Investigate the initiation time of continuous blood purification in the multiple organ dysfunction syndrome patients complicated with acute kidney injury[J]. J Integr Nephr Andr， 2014， 1（1）： 24.

[7] 陈楠. 危重急性肾损伤与CRRT合理治疗[C]// 全军血液净化学术会议. 2008.

[8] Dellinger R P， Levy M M， Rhodes A， et al. Surviving Sepsis Campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock， 2012[J]. Intensive care medicine， 2013， 39（2）： 165-228.

[9] Nagata I， Uchino S， Tokuhira N， et al. Sepsis may not be a risk factor for mortality in patients with acute kidney injury treated with continuous renal replacement therapy[J]. Journal of critical care， 2015， 30（5）： 998-1002.

[10] 蒋钻红， 陈孜瑾， 李萍， 等. 心脏手术后接受连续性肾脏替代治疗的急性肾损伤患者死亡相关危险因素分析[J]. 上海医学， 2015， 38（5）： 377-381.

[11] He C， Zhang L， Shi W， et al. Coupled plasma filtration adsorption combined with continuous veno-venous hemofiltration treatment in patients with severe acute pancreatitis[J]. Journal of clinical gastroenterology， 2013， 47（1）： 62-68.

[12] 张莉. 连续肾脏替代治疗对急性肾损伤患者循环内皮细胞及TLR4的影响[D]. 甘肃：兰州大学， 2010.

[13] Zhang X， Sun S， Li S， et al. Early Classic Hemofiltration Exhibits No Benefits in Severe Acute Pancreatitis With Early Organ Failure： A Retrospective Case‐Matched Study[J]. Artificial organs， 2014， 38（4）： 335-341.

[14] 倪子慧. 连续性肾脏替代治疗对重症胰腺炎的疗效观察[D]. 长春：吉林大学， 2013.

[15] Schefold J C， von Haehling S， Pschowski R， et al. The effect of continuous versus intermittent renal replacement therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure （CONVINT）： a prospective randomized controlled trial[J]. Crit Care， 2014， 18（1）： R11.

[16] Iwagami M， Yasunaga H， Noiri E， et al. Potential Survival Benefit of Polymyxin B Hemoperfusion in Septic Shock Patients on Continuous Renal Replacement Therapy： A Propensity-Matched Analysis[J]. Blood purification， 2016， 42（1）： 9-17.