杨云广 魏留田

【摘要】 目的 觀察腹膜外腹腔镜疝气修补术（TEP）治疗老年腹股沟疝的临床疗效。方法 选取2016年10月～2017年10月收治的老年腹股沟斜疝患者124例，根据手术方式分组，采用TEP治疗的患者作为A组（62例），采用传统疝修补术治疗的患者作为B组（62例），比较两组的手术情况、术后疼痛情况、并发症和复发率。结果 A组手术成功率为100%，B组有2例中转开放手术，2例中转开腹手术，手术成功率为93.55%，两组手术成功率比较差异无统计学意义（χ2=2.352，P=0.177）。A组手术时间、下床活动时间和住院时间短于B组，术中出血量少于B组（P<0.01）。两组术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后6 h、12 h、24 h的VAS评分与治疗前相比均显著下降（P<0.05），且A组的下降幅度较B组大（P<0.01）。术后随访6个月， A组总并发症发生率显著低于B组（P<0.05）。A组无一例复发，B组复发6例，占9.68%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.379，P=0.036）。结论 与传统疝修补术相比，TEP具有成功率高、疗效好、术后并发症少、复发率低的优点，值得推广应用。

【关键词】 腹膜外腹腔镜疝气修补术;腹股沟疝;传统疝修补术;并发症;复发

中图分类号：R683    文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.008

【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis（TEP） for elderly patients with inguinal hernia.Methods 124 patients with inguinal hernia admitted to hospital from October 2016 to October 2017 were selected and divided into groups according to surgical methods.Group A（62 cases） were given TEP，and group B（62 cases） were given traditional hernia repair.And then，operative conditions，postoperative pain，complications and recurrence rates were compared between the two groups.Results The surgical success rate of the group A was 100%，and that of the group B was 93.55%（2 cases in the group B were converted to open operation，and 2 cases were converted to laparotomy），difference was not statistically significant（χ2=2.352，P=0.177）.The time of operation，the time of getting out of bed and the time of hospitalization in the group A were shorter than those in the group B，and the amount of intraoperative blood loss in the group A was less than that in the group B（P<0.01）.There was no statistically significant difference in VAS scores between the two groups before operation（P>0.05）.6 h，12 h and 24 h after operation，the VAS scores of the two groups decreased significantly（P<0.05），and the decrease in the group A was larger than that in the group B（P<0.01）.After 6 months of follow-up，the incidence of total complication in the group A was significantly lower than that in the group B（P<0.05）.There was no recurrence in the group A and 6 cases of recurrence in the group B（9.68%），difference was statistically significant（χ2=4.379，P=0.036）.Conclusion Compared with traditional hernia repair，TEP has the advantages of high success rate，good curative effect，few postoperative complications and low recurrence rate.It is worth promoting and applying.

【Key words】 TEP;inguinal hernia;traditional hernia repair;complication;recurrence

腹股沟疝是外科常见病和多发病，主要原因是腹腔内脏器通过腹股沟区缺损向体表突出形成包块，有腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种类型，早期症状不明显，患者往往出现嵌顿、肠管穿孔等现象时才被发现[1]。腹壁薄弱、肌肉萎缩易发生腹股沟疝，老年人腹股沟疝发病率达5%～12%[2]。目前临床常见的治疗方法是手术修补，其中腹膜外腹腔镜疝气修补术（TEP）具有疼痛轻、恢复快的优点，是当前研究的热点。笔者将TEP与传统疝修补术进行对比，观察其治疗老年腹股沟疝的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 选取2016年10月～2017年10月我院收治的老年腹股沟疝患者124例。根据手术方式分组，采用TEP治疗的患者为A组（n=62），采用传统疝修补术治疗的患者为B组（n=62）。A组男60例，女2例;年龄60～85岁，平均（65.12±3.64）岁;侧别：单侧55例，双侧7例;类型：斜疝45例，直疝17例。B组男59例，女3例;年龄60～85岁，平均（64.34±3.27）岁;侧别：单侧52例，双侧10例;类型：斜疝43例，直疝19例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》中腹股沟疝的诊断标准[3]，经B超检查确诊;（2）年龄≥60岁;（2）符合手术指征且耐受手术;（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级;（4）患者自愿签署研究知情同意书。排除标准：（1）有凝血功能障碍疾病者;（2）有下腹部手术史者;（3）需急诊手术的疝;（4）有肿瘤、内分泌失常、自身免疫功能缺陷者;（5）有肝、肾、心和肺等功能异常者;（6）手术禁忌证者。

1.3 手术方法 术前均禁饮禁食6 h以上，行气管插管全身麻醉，留置尿管，排空膀胱，取头高足低仰卧位，常规消毒、铺巾。（1）A组：患者脐下切开一条弧长2 cm、深度刚达腹直肌的切口，牵拉腹直肌并对其进行分离，手指进入腹膜前间隙，在脐下2 cm穿刺并置入2个5 mm的Trocar，脐下皮肤切口置入1个10 mm的Trocar，用镜身分离腹股沟后间隙和耻骨后间隙，建立气腹，通过腔镜观察疝囊，对疝囊进行结扎处理，若疝囊已完全被阴囊包裹，则无需清楚分辨疝囊，直接在颈部将疝囊结扎切断。准备15 cm×12 cm补片，将其卷曲，从套管鞘内放入，使其能覆盖所有耻骨肌，上缘超出腹横肌，下界盖住股管内口。最后拔出管套，解除气腹，待腹膜自然恢复。早期腹膜前间隙常规放置闭式引流管，后期选择性放置。（2）B组：采用硬膜外麻醉，常规切开腹膜，解剖膜前间隙，高位结扎疝囊，修补腹股沟管管壁，Bassini法41例，Halsted法13例，McVay法8例。两组均随访6个月。

1.4 观察指标 （1）手术情况：比较两组的手术成功率、手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间。（2）疼痛评分：使用视觉模拟评分（VAS）比较术前，术后6 h、12 h、24 h两组的疼痛评分，评分分值0～10分，分值越高疼痛程度越高。（3）术后随访6个月，统计比较两组术后复发率、并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件处理数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（ ±s）表示，组内前后比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果2.1 两组手术情况比较 A组手术成功率为100%，B组有2例中转开放手术，2例中转开腹手术，手术成功率为93.55%，两组手术成功率比较差异无统计学意义（χ2=2.352，P=0.177）。A组手术时间、下床活动时间和住院时间短于B组，术中出血量少于B组（P<0.01）。见表1。

2.2 两组疼痛评分比较 两组术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后6 h、12 h、24 h的VAS评分与治疗前相比均显著下降（P<0.05），且A组的下降幅度较B组大（P<0.01）。见表2。

2.3 两组并发症发生率的比较 术后随访6个月， A组总并发症发生率显著低于B组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组复发率的比较 术后随访6个月，A组无一例复发，B组复发6例，占9.68%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.379，P=0.036）。

3 讨  论  老年人是腹股沟疝的易发群体，其原因有两方面，一是随着年龄增长，腹壁逐渐薄弱，肌肉萎缩，只要出现子宫圆韧带、精索或血管穿过腹股沟管，就易引发疝气;二是老年人因患前列腺增生、便秘等疾病而排尿困难，导致腹压上升，导致疝气形成[4]。因此，采用有效的手术方法是临床诊治重点。

传统疝修补术的重点是高位结扎疝囊，即强行缝合不同的解剖层，该方法术中出血多、创伤大，给患者带来极大的痛苦，因为其不符合人体解剖学特点，强行缝合导致术后有明显的牵拉痛，影响创口愈合且复发率高[5]。据统计，传统疝修补术复发率为10%～15%[6]。随着腹腔镜技术的发展和应用，以及耻骨肌孔的提出，TEP应运而生。与传统疝修补术相比，TEP无需进入腹腔，也无需使用钉枪固定，修补操作发生在腹膜前间隙，其操作重点在于建立良好的腹膜外间隙，因此需手术人员精准识别解剖标志，将补片放置在恰当位置并固定好[7]。TEP具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，但其对医务人员的技术和医疗设备的要求较高。

本研究结果显示，A组手术成功率为100%，高于B组（93.55%），也高于元海成等[8]报道的96.92%手术成功率，可能与病例纳入和排除标准略有不同有关，另外，本研究中，A组手术人员均受过专业TEP手术培训且有丰富的传统术式手术经验，是取得高手术成功率的保障。A组手术时间、下床活动时间和住院时间短于B组，术中出血量少于B组。两组术后6 h、12 h、24 h的VAS评分与治疗前相比均显著下降，且A组的下降幅度较B组大。考虑与TEP无需进入腹腔，能利用置于腹膜前间隙的套管镜头进行操作，也无需钉合等因素有关，所以手术创伤小、出血量少，便于术后恢复，缩短下床活动时间和住院时间，术后疼痛也减轻。另外，随着腹腔镜手术的广泛应用，术者手术技巧不断熟练，大大缩短了手术时间。卢仲烨等[9]研究指出试验组的手术时间、术中出血量、住院时间、离床活动时间、疼痛视觉模拟评分均明显低于或少于对照组，与本文的研究结果一致。术后6个月随访， A组总并发症发生率显著低于B组。A组无一例复发，B组复发6例，占9.68%，两组比较差异有统计学意义。该结果与孙雪峰[10]研究结果一致，说明TEP有降低复发率和减少并发症发生的优点。有学者指出，TEP术后复发与补片偏小移位有關[11]。本次术中补片完全覆盖耻骨肌且固定不移位，降低了复发率，最常见的并发症是血肿，本研究血肿发生1例（1.61%），低于世界报道的平均水平（11.4%），可能与本次手术放置闭式引流管有关，引流管将腹膜前间隙的积液引出，使补片贴合更紧，不易移位。

综上所述，熟练掌握TEP技术可取得极高的手术成功率，TEP手术创伤小、出血量少，能缩短下床活动时间和住院时间，减轻术后疼痛，有降低复发率和减少并发症发生的优点，是治疗老年腹股沟疝的一种安全有效手术方法。

参 考 文 献

[1]  毕晓晨，周伟.开放与腹腔镜完全腹膜外无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的疗效对比[J].中国老年学杂志，2015，39（3）：797-798.

[2]  张云，郝晓晖，李健文，等.腹腔镜腹股沟疝修补术治疗老年腹股沟疝的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2016，15（10）：967-971.

[3]  中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）[J].中华外科杂志，2014，52（7）：484-486.

[4]  陆景锋，李华青，李健文，等.腹腔镜全腹膜外修补术治疗腹股沟疝1437例操作体会[J].中国实用外科杂志，2015，35（8）：870-872.

[5]  王刚，沈根海，高泉根，等.腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术与开放无张力腹股沟疝修补术治疗老年腹股沟疝的临床效果[J].中国老年学杂志，2018，38（7）：1646-1648.

[6]  麦显强，戎祯祥，熊焰，等.自固定补片在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中铺置方法的探讨[J].广东医学，2016，37（15）：2315-2319.

[7]  梁江，张云生，李满志，等.腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果[J].实用临床医学，2017，18（2）：41-43.

[8]  元海成，秦鸣放，李宁，等.腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术65例[J].中国中西医结合外科杂志，2015，21（2）：177-178.

[9]  卢仲烨，赵正东.腹膜外腹腔镜疝气修补术与传统疝修补术治疗腹股沟疝效果比较[J].中国现代药物应用，2016，10（4）：46-47.

[10]  孙雪峰.腹膜外腹腔镜疝气修补术与传统疝修补术治疗腹股沟疝的疗效对比分析[J].河北医科大学学报，2015，36（6）：703-705.

[11]  沈根海，吴国良，王刚，等.腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修補术367例[J].实用医学杂志，2015，31（10）：1677-1679.