时小芬

【摘要】 目的：评价早期肠内营养对重度颅脑外伤患者免疫功能的影响，提高抵抗力，降低感染率，减少住院费用。方法：选取重型急性颅脑外伤患者40例，GCS 3～8分，随机分为早期肠内营养组（EN组）和对照组，比较治疗后两组患者免疫功能、炎症指标的变化。结果：治疗7 d后与对照组比较，早期EN组LY%、CD4、HLA-DR均明显改善，比较差异有统计学意义（P<0.05），CD8、PCT、CRP均有明显下降，比较差异均有统计学意义（P<0.05），ICU留置时间更短，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：早期肠内营养治疗有效改善急性颅脑外伤合并胸外伤患者免疫功能，降低炎症反应，减少感染发生率，提高患者生存质量。

【关键词】 脑外伤； 早期肠内营养； 免疫

中图分类号 R722.17 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0028-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.015

重症患者肠内与肠外营养的荟萃研究显示，与肠外营养支持相比，肠内营养有助于降低感染发生率[1-2]，以笔者所在医院收治的急性重型颅脑损伤患者为研究对象，进行早期肠内营养治疗，观察治疗后免疫指标及炎症指标变化，以探讨早期肠内营养对重型颅脑创伤患者免疫系统的影响，评价其临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月-2015年3月江苏大学附属武进人民医院重症医学科收治的急性重型颅脑外伤患者40例，男30例，女10例，年龄17～68岁，平均（43.42±15.07）岁，GCS评分3～8分。其中交通伤31例，高处坠落伤5例，高处坠落物砸伤4例。40例患者均同时存在硬膜外血肿（或硬膜下血肿）、颅骨骨折，合并头皮撕脱伤12例，脑内血肿6例，颅底骨折12例，神经源性休克4例。28例急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。排除对象： （1）伴心、肝、肾、肺及高血压、糖尿病基础疾病者；（2）伴失血性休克；（3）处于急性感染期；（4）肿瘤患者，近期行系统或局部放疗或化疗者；（5）存在免疫缺陷性疾病或风湿血液系统疾病；（6）存活时间<14 d。

1.2 方法

1.2.1 试验分组 （1）将符合标准的患者随机分为常规治疗对照组（n=20）和早期肠内营养组（n=20），以下简称对照组和EN组。对照组手术13例，冬眠7例，EN组手术15例，冬眠8例。（2）对照组常规给予心电监护、维持循环稳定、机械通气、脱水降颅压、防治感染、维持内环境稳定等综合治疗，入院即行深静脉置管，肠外营养（自配营养液），96 h后视情况开通肠内营养；EN组在常规治疗基础上于入院当天即给予肠内营养（留置鼻胃管或鼻空肠管），先鼻饲短肽百普力500 ml，逐步增加剂量同时逐渐替换为整蛋白类营养液（能全力或康全肝或瑞代），72 h内达目标剂量25～30 kcal/（kg·d）。

1.2.2 标本采集 两组患者分别于入院当天及第7 天07∶00抽静脉血3 ml，测血常规、T细胞亚区（CD4、CD8、CD4/CD8）、HLA-DR、PCT、CRP，第3、14天清晨07∶00再次抽静脉血3 ml测血常规。

1.2.3 标本检测 血常规的检查采用电阻抗法，T细胞亚群、HLA-DR检测采用流式细胞术，PCT的检查采用电化学发光法检测，CRP的检测采用散射比浊法，各标本的检测操作严格按照说明书进行。

1.3 观察指标

（1）一般指标：记录两组患者年龄、24 h内APACHEⅡ的评分、ICU留置时间、严重并发症、预后28 d及90 d的GOS评分。（2）免疫指标及炎症指标：入院第1、3、7、14天淋巴细胞比值（LY%）及入院第1、7天 CD4、CD8、CD4/CD8、HLA-DR水平，炎症指标观察入院第1、3、7天 PCT、CRP水平。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后EN组较对照组感染人数明显减少，比较差异有统计学意义（字2=4.94，P<0.05）；同时ICU留置时间明显缩短，比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗期间对照组出现1例死亡病例，死亡原因为特重型颅脑损伤、出血后大面积脑梗死；EN组无死亡病例，随访28 d及90 d均存活。见表1。

2.2 两组患者病程中炎症指标变化比较

两组患者第1、3、7天的PCT均呈逐步下降趋势，两组患者第1天的PCT比较差异无统计学意义（P>0.05），第3、7天EN组较对照组均有明显下降，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的CRP值均在3天时达到高峰，后逐步下降，比较第1、3天时两组CRP值无明显差异，第7天时EN组较对照组明显下降，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗90 d后GOS比较

两者患者入院时GOS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，EN组GOS恢复良好者（12例）较对照组（6例）明显增多，但比较差异无统计学意义（字2=3.63，P>0.05），见表3。

注：GOS评分（Glasgow Outcome Scale，格拉斯哥预后评分）：5分-恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分-轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分-重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分-植物状态，仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分-死亡

3 讨论

本试验两组患者入院当天CRP即处于较高水平，>100 mg/l，

与多发性创伤相关，故早期单独检测CRP不能对多发感染做出诊断。观察两组的CRP均在第3天时达到高峰，后逐步下降，初始CRP无明显差异，治疗至第7天时EN组CRP较对照组明显下降。降钙素原（PCT）作为炎症反应的另一敏感指标也是一种急性时相反应蛋白，细菌感染时会明显升高，尤其是重症脓毒血症和感染性休克，可作为脓毒血症的预后指标[3-5]。本试验两组患者1周的PCT均呈逐步下降趋势，第1天时两组PCT无明显差异，第3天及第7天时EN组均较对照组有明显下降（P<0.05）。对于本试验多发伤患者早期有明显升高，但很快回落，第7天时PCT即<1.0 ng/ml，需动态监测PCT变化，同时结合CRP等指标，确定感染发生，准确评估病情，有效指导治疗。与肠外营养相比，肠内营养有助于降低感染并发症的发生率。本试验EN组并发感染5例，对照组并发感染13例。肠内营养组较肠外营养组感染例数明显减少（P<0.05），同时ICU留置时间明显缩短（P<0.05）。

重型颅脑外伤患者实行早期肠内营养可明显改善患者免疫功能，降低炎症反应，减少感染率，缩短ICU留置时间，提高患者生存质量，值得临床推广。

参考文献

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[3]刘凤艳，吕思奇.急危重症颅脑外伤患者的肠内肠外营养支持[J].中国社区医师，2014，30（26）：42-44.

[4]李勋，李永炬，麦显峰.严重创伤患者肠内营养与肠外营养的效果比较[J].广东医学，2015，53（2）：247-249.

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（收稿日期：2016-06-15）