许国明 韩淑凯 谭贵苗 王健

【关键词】：脑卒中后;肩手综合征;针药结合;运动功能

【中图分类号】R743.3【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

肩手综合征（Shoulder-hand Syndrome，SHS）是脑卒中恢复过程中常见的并发症之一，若治疗不当，常严重影响患者肢体功能恢复。2016年1月—2018年11月，采用针药并用治疗SHS 122例，临床疗效确切，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

观察病例为望都县中医医院、河北大学附属医院、保定市第一中医院、河北省荣军医院共完成244例疗效观察。其中住院患者181例，门诊患者63例。随机分为治疗组和对照组各122例，其中针药组122例，男71例，女51例;年龄49～80岁，平均（54.7±2.9）岁;其中脑出血54例，脑梗死68例;脑卒中发病至入组病程为5天～2月，平均（25.2±7.07）天。对照组122例，男87例，女35例;年龄48～80岁，平均（54.2±3.1）岁;其中脑出血61例，脑梗死61例;脑卒中发病至入组时间病程为7天～2月，平均（27.7±6.99）天。4组病例一般资料比较，差异均无显著性意义（P >0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准依据1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》[1]中脑梗死和脑出血的诊断标准，结合头颅CT或MRI检查结果确诊。SHS参照有关文献 [2]标准：①肩部疼痛，运动受限;②患者的手肿胀，并且关节活动明显受限，水肿以手的背部最显著;③患手的颜色发生变化，呈粉红色或淡紫色，患手皮温较健侧高。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准的I期SHS患者;受试者自愿并签署知情同意书;年龄40～80岁，病程在2月内。

1.4 排除标准

SHS Ⅱ、Ⅲ期患者;病情危重或急性期病情尚未稳定，伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者;合并有严重的心、肺、肝、肾功能不全患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

给予补气化痰通络方结合表里两经并刺法。

①自拟补气化痰通络协定方，方药组成：黄芪30g，桔梗、僵蚕、白芍、地龙、丹参、炙甘草各10g，茯苓6g，伸筋草、生地黄各20g。临床加减：血虚者，加当归10g、何首乌20g;血瘀甚者，加三七10g;兼肾阳不足者，加附子6g、肉桂5g;水肿较甚者，加薏苡仁20g;疼痛较甚者，加细辛3g、制草乌10g。将上述药物加水1000mL，浸泡30min后，用自动煎药机煎煮取汁400mL，去渣，再浓缩至200mL，每袋100mL，早晚各服1袋。

②表里两经并刺法：依十二经表里关系，将其分为3组，即手太阴肺经与手阳明大肠经、手厥阴心包经与手少阳三焦经、手少阴心经与手太阳小肠经。取穴：每组经脉之五腧穴，即井、荥、输、经、合，加刺肩井、肩髎、肩贞3穴。针刺方法：选用华佗牌0.30×46mm针灸针，其中井穴给予点刺放血，其他垂直刺入，施以雀啄捻转手法，行针1min，每次留针30min，每天选用2组，每天治疗1次。

2.2 对照组

给予常规康复疗法。如良肢位摆放、关节活动度维持训练及短波治疗等，每日1次。

上述4组均连续治疗3周后评定临床疗效。

3 观察指标与统计学方法

3.1 患者上肢运动功能评定。

采用Brunnstrom分级法评定[3]：Ⅰ级迟缓，Ⅱ级联合反应，Ⅲ级连带运动，Ⅳ级部分分离运动，Ⅴ级分离运动，Ⅵ级正常。

3.2 神经功能缺损程度评定。

采用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准[1]。0级：上肢不能动;Ⅰ级：上肢与躯干夹角≤45°;Ⅱ级：上肢与躯干夹角>45°;Ⅲ级：平肩或以下;Ⅳ级：抬臂高于肩;Ⅴ级：不能抵抗外力;Ⅵ级：正常。各级分别计0、1、2、3、4、5、6分。

3.3 统计学方法

采用SPSS14.0统计软件进行数据分析，等级资料用Ridit检验，计数用卡方检验，计量资料用t检验。

4 治疗结果

4.1 两组患者治疗前后上肢运动功能比较  见表1

两组患者自身治疗前后比较，差异均有统计学意义（P <0.05）;两组治疗后比较，差异有统计学意义（P <0.05），提示两组在改善上肢运动功能方面均有一定疗效，且治疗组优于对照组。

4.3 两组患者治疗前后神经功能缺损程度比较

治疗组治疗前神经功能缺损积分（1.18±0.22）分，治疗后（3.95±1.74）分;对照组治疗前（1.09±0.46）分，治疗后为（3.07±0.92）分。两组治疗后积分均比治疗前明显升高（P<0.05）;治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示治疗组在改善神经功能缺损程度方面优于对照组。

5 讨论

中医学认为，本病属中医学痹证范畴，多由于外邪首先侵犯经络，而后传入脏腑，或情绪内伤，引起经络运行不畅，气血阻滞，筋脉失养，阴阳失调。《金贵要略·中风历节病》载“中风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”。据其临床表现，笔者将其病机辩为气虚痰凝、脉络闭阻、气血失调、阴阳失衡。气虚为发病之本，从而“不荣则痛”;痰瘀为致病之标，从而“不通则痛”;络阻为复发之关键，络脉的病机又有“易滞易瘀” 、“易入难出”的特点，故治疗宜采用补气化痰、疏通经络、调整阴阳之法，使“络以通为用”。本方以黄芪补气升阳为君药，《神农本草经》将其列为上品，称其补而不滞，温而不燥，甘而不壅。現代药理研究表明，[4]黄芪能明显扩张外周、冠状、脑、肠及肾血管，改善微循环，增加毛细血管抵抗力，防止理化因素所致毛细血管脆性和通透性的增加，促使炎症好转。辅以僵蚕、桔梗、地龙行气化痰、疏通经络为臣药，其中僵蚕味咸辛，既能祛风止痛，又善行气化痰、疏通经络、调整阴阳，从而使“络以通为用”。配以丹参祛瘀止痛、活血通经，白芍平肝止痛、养血调经，生地黄滋阴补肾，茯苓利水渗湿、健脾安神，以上诸药共为佐药，甘草健脾益气、缓急止痛、调和诸药为使药，全方共奏补气化痰、活血通络、调整阴阳之功。同时，依据中医经络理论，手三阳经属腑络脏，手三阴经属脏络腑，两者互为表里、阴阳相对，《素问·阴阳应象大论》曰：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，故笔者以五腧穴为主，选用表里两经并刺法调虚实、平阴阳，从而使“阴阳相随，外内相贯，如环无端”。中风病位在脑，多由于各种原因使脑窍闭塞，血脉不通，经脉失养，导致肢体关节运动障碍，手三阳经皆上行至头，“经脉所过，主治所及”，故刺之有醒脑开窍、激发经气之功效。另外，患者在上肢手三阴经循行部位往往出现条索状物，“病之于内，形之于外”，故刺之可以疏通经络、调和气血、协调阴阳。已往研究表明[5]，通过针刺可以反射性的兴奋大脑皮层，加速血流速度，提高脑细胞活力，促进病灶的吸收，使受损及凋亡细胞得到复苏，加强未受损细胞的代偿能力，同时能够激活处于抑制状态的脑细胞，从而有利于肢体功能的恢复。

本法具有针药结合、外治内调、整体作用与局部针对治疗的优势，可以多层次、多环节、多靶点的整体调理和辩证施治，从而调虚实、平阴阳，使机体恢复稳态平衡。临床观察表明，补气化痰通络方结合表里两经并刺法改善脑卒中后SHS上肢运动功能优于康复疗法。

参考文献

中华医学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381.

贾子善，吕佩源，闫彦宁.脑卒中康复[M].河北：河北科学技术出版社，2006：240-241.

中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医疗诊疗规范[S].北京：华夏出版社，1999：82-83.

沈映君.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：165.

李俊才，王淑霞，杜占申，等.穴位注射治疗痉挛型小儿脑性瘫痪116例[J].临床医学，2000，20（9）：32-33.