张晓娜，柴铁劬△，张 辉，陈世云

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；3.深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133)

肩手综合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)是脑卒中发生后1～3个月内的常见并发症，临床表现主要是患侧肢体关节的疼痛、肿胀以及功能活动受限。临床上多根据卒中的病情进展程度将其划分为3期，分别是：急性期(也就是Ⅰ期)、营养障碍期(为Ⅱ期)以及萎缩期(为Ⅲ期)[1]。卒中后肩手综合征对患者的康复常造成不利的影响，如果不能及时治疗，则极易对肩、手、指各关节部位产生永久的畸形，最终导致残疾发生，此后果对患者及其家庭社会都造成了非常巨大的经济负担,同时，也带来了严重的精神负担。所以，关于对卒中后产生的肩手综合征Ⅰ期进行合理、有效的诊断以及寻找合适的治疗方法都非常重要，同时也为了能够减少甚至避免卒中后肩手综合征Ⅰ期向Ⅱ期和Ⅲ期继续发展，也可以更好减轻患者的痛苦以及改善预后[2]。目前，临床上肩手综合征的治疗方法主要是以患侧肢体的康复训练方法治疗为主，尚未找到其他的特异性治疗方法。卒中后SHS康复训练的主要目的是为减轻疼痛、消除肿胀、缓解肌肉的痉挛，恢复关节的活动功能，从而促使患侧上肢的功能活动的康复。蜂针疗法是利用蜜蜂蜂针直接刺激人体，达到穴位刺激及蜂毒生物活性的双重作用，依据经络辨证取穴可达到治疗特定疾病的目的[3]。已有研究证实，蜂针具有抗炎镇痛、改善微循环和调节免疫力等作用，常被用于治疗各种以疼痛症状、循环障碍和免疫功能异常为主要特征的病症[4-6]。本研究采用蜂针疗法联合康复训练方法治疗卒中后SHSⅠ期患者，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集的病例均来自于2017年1月—2018年5月在深圳市宝安区中医院(集团)的针灸科住院部以及门诊部就诊的患者，共收集了72例诊断为卒中后肩手综合征Ⅰ期的患者，按照随机数字法将72例研究对象按照1∶1的比例分为对照组和观察组，各36例。观察组和对照组患者的一般资料比较，经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

诊断标准主要参考《中国脑血管病防治指南》[7]和《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》[8]中关于脑卒中和SHS I期进行拟定的，具体如下： ①患侧上肢肩部疼痛，伴上肢关节活动不利，肩部和手部肿胀，且常以手背为主；②手指各小关节常为被动伸直位，手指关节的屈曲功能明显受到限制，手指小关节做被动屈曲的动作时常会引起手指关节局部的剧烈疼痛感觉；③局部的皮肤常有潮红症状，且常见局部肤温升高和多汗等症状;④头颅CT或头颅MRI等影像学检查常有脑梗死或脑出血的表现。

1.3 纳排标准

1.3.1 纳入标准 ①符合卒中以及SHSⅠ期的诊断标准；②年龄45～75岁，性别不限；③卒中的病程大多为2～12周；④患者的生命体征平稳，能够良好地配合完成康复疗法；⑤患者及其家属知情，并在知情同意书上签字。

1.3.2 排除标准 ①因颅脑外伤、脑肿瘤等疾病导致的卒中患者；②脑卒中前具有骨骼类疾病或者因其他原因导致的肩部的疼痛、肿胀和功能活动障碍的患者；③具有严重的凝血功能异常以及具有精神异常不能配合的患者；④观察期间因采用了研究方法以外的其他治疗方法导致对观察结果有影响的患者；⑤对蜂毒易产生过敏的患者。

1.4 治疗方法

观察组和对照组患者均予常规的卒中单元疗法和康复训练疗法。其中，常规的卒中单元疗法[9]，主要有控制基础疾病(降血压、血糖和调脂)；予单唾液酸四己糖神经节苷脂以营养脑神经(厂家：齐鲁制药有限公司；国药准字：H20046213；规格：20 mg),每次用量100 mg，配合250 mL氯化钠注射液静脉滴注，每日1次；予丁苯酞氯化钠注射液以改善神经功能缺损和颅脑微循环(石药集团恩必普药业有限公司生产；国药准字：H20100041；规格：100 mL)，丁苯酞25 mg与氯化钠0.9 g,每次用量100 mL，静脉滴注，每日1次。

康复训练方法主要是参照《运动疗法技术学》[10]制定的康复训练方案，其中主要包括良肢位摆放从而使腕关节保持轻度的背伸位，此外，还有肩、肘、腕和指等关节的被动活动以及姿势对称性活动和精细操作训练等部分。在每次的治疗中，康复训练疗法的治疗时间一般持续 30 min，每日进行1次，连续治疗4周结束。对照组患者在康复训练治疗的基础上加用家养中华蜜蜂治疗。每一位患者在治疗前均进行蜂毒的过敏试验测试，结果显示阴性者方可进行治疗。选穴参照王启才《针灸治疗学·中风》[11]，常选取患侧肢体的肩井、肩髃、曲池、手三里、腕骨、内关、外关、阳池、合谷9个穴。使用75%的酒精对所选取的穴位皮肤进行常规消毒，用镊子轻轻夹住蜜蜂的腰部，将密封的尾部对准穴位皮肤，使蜜蜂的尾针自然地蛰入选取的穴位，留针15 min后，用镊子将毒刺轻轻拔出。隔日治疗1次，连续治疗4周结束。

1.5 观察指标

研究过程中观察两组患者治疗前后的症状和体征变化，采用肩手综合征评估量表(Shoulder hand syndrome scale，SHSS)以评估研究对象患侧上肢的肩手关节的功能活动障碍程度，共0～14分，分数高低与功能活动障碍轻重呈正比，分数的由高到低说明功能活动障碍的由重到轻；采用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)对研究对象的上肢运动能力进行评价，共0～66分，数值越低说明患侧上肢的运功能力越弱[12]，相反，数值越高说明患者上肢运动能力越高；运用疼痛视觉模拟评分表(Visual analogue scores，VAS)评估研究对象的肿胀和疼痛程度，共0～10分，数值由低到高说明肿胀和疼痛程度由轻到重[12]。在治疗前和治疗后对两组患者分别进行1次评估。在治疗前和治疗后对两组研究对象分别抽取空腹的肘静脉血，运用免疫放射方法检测血浆中的降钙素基因相关肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)、缓激肽(Bradykinin，BK)以及P物质(Substance P，SP)的含量水平。实验室的检验均由深圳市宝安区中医院(集团)检验科进行统一操作。

1.6 疗效评价标准

主要参考《神经康复学》[13]中相关疗效评价标准进行拟定。①显效：患侧上肢肩手的疼痛和肿胀消除，局部肤色和肤温正常，患侧上肢肩、肘、手和指等各关节的功能活动较治疗前明显改善；②有效:患侧上肢肩手的疼痛和肿胀较治疗前明显缓解，局部肤色稍有变色，局部肤温稍正常，患侧上肢肩、肘、手和指等各关节的功能活动较治疗前有部分改善；③无效：患侧上肢肩手的疼痛和肿胀较治疗前无明显缓解，局部肤色和肤温无明显改变，患侧上肢肩、肘、手和指等各关节的功能活动较治疗前无改善甚至加重。总有效率为显效率与有效率之和。

1.7 统计方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组治疗后，观察组患者的总有效率为94.44%，对照组患者的总有效率为72.22%，经统计学分析，两组患者的总有效率比较结果差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效评价比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 治疗前后两组SHSS、FMA和VAS评分比较

治疗前两组患者的SHSS、FMA和VAS评分进行比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的SHSS、FMA和VAS评分与治疗前比较，SHSS和VAS评分较治疗前均有显著降低，FMA评分较治疗前均升高，经统计学分析，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，组间相比较，观察组患者的SHSS评分和VAS评分都明显低于对照组，而观察组患者的FMA评分比对照组明显升高，统计分析结果说明两组差异比较有统计学意义 (P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后SHSS、FMA和VAS评分比较

注：与治疗前比较，#P<0.05;与对照组比较，*P<0.05。

2.3 治疗前后两组血浆CGRP、BK、SP水平比较

观察组和对照组患者在治疗前的血浆CGRP、BK和SP水平进行比较，经统计分析差异不具有统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后的血浆BK和SP含量与治疗前进行比较，治疗后较治疗前均明显降低，两组患者治疗后的血浆CGRP水平与治疗前进行比较，治疗后较治疗前明显升高，经统计分析差异具有统计学意义(P<0.05)。另外，治疗后观察组患者的血浆BK和SP含量水平均明显低于对照组，观察组患者的血浆CGRP含量较对照组高，经统计分析差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血浆CGRP、BK和SP水平比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较,*P<0.05。

3 讨论

近年来，脑卒中的发病率呈不断上升趋势，而脑卒中患者中大约有40%～50%会有SHS并发症，卒中发病率逐年升高，那么患有SHS的发生率也将会越来越高[14]。此外目前尚未明确脑卒中后肩手综合征的发病机制及原理，一些研究认为其发病机制可能是与反射性交感神经的受损有关系，因反射性交感神经受到损伤，致使神经源性炎性反应产生，使交感神经功能产生障碍以及血液回流受到阻碍，最后导致产生了异常的细胞因子等[15]。

在中医学中，本病属于“中风”后的 “痹症” 范畴，本病的病因病机多是缘于患者中风后产生局部经络的气血瘀滞，气血瘀滞局部，痹阻关节经络，经络不通则痛，此外，“气不行则为水”，局部经络不通，气血瘀滞，则导致患侧肢体的肩、肘、手、腕和指等各个关节部位出现疼痛、肿胀等症状，并伴有功能活动的限制，因此，治疗本病主要以理气活血、通络止痛、舒筋散结为治法[16]。

蜂针疗法将针刺疗法、蜂毒刺激二者有机结合，是针灸学科的重要组成部分。尤其是近几年，蜂针疗法的发展进一步加快。研究证实，蜂针具有较好的抗炎、止痛、改善微循环、调节免疫力的作用[17]。临床广泛应用于治疗类风湿性关节炎[18]、变应性鼻炎[19]、糖尿病周围神经病变疼痛[20]、强直性脊柱炎[21]、肩周炎[22]等多种疾病。蜂针疗法同时具有针、药和灸3个方面的作用特点：一方面将蜂针直接刺入人体经络腧穴，可激发局部经络的气血，促使气血运行，从而产生理气活血和通络止痛的功用，进一步达到“通则不痛”的效果，气血运行畅通，才能濡养患侧肢体的经脉，使疼痛得到缓解，最终对卒中后肩手综合征的患者的患侧上肢的运动能力起到改善的作用[23];另一方面蜜蜂的蜂毒含有丰富的活性肽、生物胺和酶类，这些物质作用于组织，可改善局部粘液样水肿，从而减轻组织的粘连[24],另外蜂毒能激活人体的免疫系统，提高人体免疫活性和对抗疾病的能力[25];再者，有学者提出蜂针属于热毒，蜂针刺入穴位后，可使局部组织充血水肿，皮肤温度上升，因此可以温经通络、散寒除湿，起到温针灸的效应[26]。本研究结果表明，卒中后肩手综合征Ⅰ期的患者在给予常规的康复训练疗法的同时，配合使用蜂针疗法对于卒中后SHSⅠ期患者的康复具有十分显著的疗效，蜂针疗法不仅可以有效改善肩手综合征的疼痛和肿胀症状，对其患侧上肢的功能活动也有一定的缓解作用，此外，还可以改善躯体的运动功能、水肿和疼痛等症状，结果表明，配合蜂针疗法的治疗效果明显优于单纯的康复训练疗法。

某些研究已经指出肩手综合征患者所出现的局部肌肉的痉挛、肿胀、疼痛和骨骼肌松弛以及关节脱位等症状都与血浆中CGRP水平的代谢异常有密切的关系[27]。降钙素基因相关肽是一种可以选择性地舒张血管和抑制血管平滑肌细胞增殖的活性物质，它广泛地分布在机体的中枢神经系统中以及外周血管内。卒中后肩手综合征患者疼痛的产生与BK、SP含量升高密切相关[28]。并且临床上多种炎性疾病所致疼痛的人体内的血浆中常常有BK含量水平的增高[29]。而血浆BK(缓激肽)作为激肽释放酶-激肽系统的最终产物，可以通过诱导体内多种炎症因子的释放，使感觉神经元敏感度增加，从而引起局部的炎症反应，使机体产生疼痛的感觉。最后P物质作为一种神经肽，常大量分布在中枢神经系统和周围神经系统中，当机体局部产生伤害性信号时，P物质就会立即在感觉神经纤维中聚集起来，迅速地将伤害性信号向下进行传递，从而使神经源性的炎症反应产生，最终可以使人体产生疼痛的感觉。因此本研究结果提示蜂针联合康复训练不仅可以很好地提高卒中后肩手综合征Ⅰ期患者的血浆CGRP含量水平，还可以显著地减少血浆中的BK和SP含量水平，并且蜂针联合康复训练疗法之所以可以对本病的疼痛、肿胀进行缓解以及对机体的功能活动进行改善则很大可能是通过调节血浆中CGRP、BK、SP的含量水平从而起到上述作用的。

综上所述，采用蜂针联合康复训练疗法治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期的患者，不仅可以明显缓解其疼痛、肿胀以及减少神经功能缺损症状，还可以改善卒中后肩手综合征Ⅰ期患者患侧上肢的功能活动能力，对本病的治疗效果显著，并且表明其作用机制很可能与升高血浆CGRP含量水平，而降低血浆BK含量和SP含量水平有关。