林小杨，沈秋娴，庄礼兴,3△

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院,广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

孕妇妊娠5～10周频繁恶心呕吐、不能进食，体重较妊娠前减轻≥5%、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，除外其他疾病引发的呕吐，称为妊娠剧吐。严重的患者往往出现脱水、电解质紊乱、肝肾损害等临床症状或发生wernieke综合征，威胁孕妇生命安全时需终止妊娠。据统计，本病的发病率约为0.5%～2%，一旦发生，后果严重[1]。目前导致妊娠剧吐的病因尚不明确，主要的治疗为对症支持治疗，即通过大量补液纠正电解质紊乱及镇静治疗等。经过对症处理等待妊娠反应的自然消失[2]。根据中医的经络理论，人体的生理、病理过程与相关穴位有密切的联系，可以用针刺及药物对穴位进行机械和化学刺激，达到疏经通络、调和气血、平衡阴阳的目的，而穴位注射疗法即在进针得气后，通过注射药液充满整个穴位空间，持续作用时间长，产生的药理作用起效快，作用强，效果显著[3]。

为了提高妊娠剧吐的治疗效果，近年来国内出现了大量穴位注射治疗妊娠剧吐疗效观察的对照研究。鉴于此，本研究采用Meta分析的方法系统评价穴位注射治疗妊娠剧吐疗效观察的Meta分析，以期为临床提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 国内外公开发表的随机对照试验(RCT)，语种限定为中文。

1.1.2 研究对象 符合妊娠剧吐相关诊断标准及诊疗指南[4]的妊娠妇女。

1.1.3 干预措施 试验组患者在常规静脉补液基础上采用穴位注射疗法，对照组仅采取常规静脉补液支持疗法；

1.1.4 结局指标 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]并结合实际情况进行拟定。治愈：呕吐停止，各项不适症状消除后无复发，饮食恢复正常，尿酮体阴性，各项生化指标均恢复正常。有效：临床不适症状基本消失，饮食基本改善(可为不同程度)，尿酮体减少或转阴，各项生化指标基本恢复正常；尿酮体改善情况：尿酮体减少或转阴。

1.1.5 排除标准 ①无对照的研究；②重复检出的文献；③综述、治疗经验和病案报道；④同一作者的研究排除旧研究选用最新的研究；⑤非临床研究类文献或非RCT；⑥数据不完整的研究；⑦原始文献设计缺乏规范性、报道信息不足、重要资料交代不全的文献；⑧试验组或对照组治疗方式为多种方法结合,未突出穴位注射作为主要治疗方法并起到主要治疗效果的RCT文献。

1.2 检索策略

通过计算机检索PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方期刊数据库及维普数据库，设定的检索时限为上述各数据库建立开始至2018年11月9日。检索的关键词包括：穴位注射、妊娠剧吐、妊娠恶阻、疗效观察、临床研究、临床试验；同时，采用文献追溯法，使得文献尽可能详尽。

1.3 文献质量评价与资料提取

文献的资料提取则由两位研究者分别根据相应的标准筛选文献、提取数据并交叉核对，如遇分歧，则通过第三位研究者进行协商解决。根据Cochrane系统评价员手册5.1.0对相关研究进行质量评价，具体包括以下6个方面：①具体随机分配方法；②分配方案是否隐藏；③是否采用盲法；④结果数据的完整性；⑤是否选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。同时，应用Jadad质量评分量表对纳入研究进行质量评价。

1.4 统计学方法

采用统计软件Rev Man5.2进行Meta分析。其步骤是先对纳入研究进行异质性分析来判断异质性大小，若P>0.10，I2≤50%，则证明各结果间无异质性，采用固定效应模型进行分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。分类变量采用比值比OR为效应分析统计量，区间估计采用95%置信区间(CI)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛选结果及纳入文献基本信息

按照相应的检索词检索，初检出文献298篇，排除各数据库重复文献190篇后，余108篇；阅读标题和摘要后排除明显不符合纳入条件的文献，剩35篇；仔细阅读全文，严格按照既定标准进行筛选后，最终纳入10篇(项)研究[2、3，5-12]，共计834例患者，其中试验组及对照组分别417例。文献筛选流程见图1。对纳入的10篇RCT进行评定，结果如表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献特征

2.2 方法学质量评价结果

10项研究均为RCT，均为中文文献。随机数字表法仅为1项研究提及，3项研究根据入院顺序进行随机，其余6项研究均只提及“随机”但并未阐述具体方法；10篇文献均未描述分配方案隐藏、盲法；10篇纳入文献中有2篇文献发表在中文核心杂志，2篇文献发表在科技核心杂志，1篇为硕士毕业学位论文，其余文献发表在普通期刊；均使用Jada评分量表进行质量评价，得分在1～2分，所纳入研究文献质量均较低，详见表2；运用Rev Man5.2绘制的纳入研究偏倚风险图见图2、图3。

表2 纳入研究的方法学质量评价

图2 纳入研究偏倚风险图

图3 纳入研究个体风险偏倚图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 治愈率 10项研究[2-3，5-12]均报道了治愈率(合计834例患者)，各研究间无统计学异质性(P=0.12，I2=36%≤50%)，故采用固定效应模型合并效应量对纳入的研究进行分析。结果显示，将两组患者按选择穴注的穴位进行亚组分析，两组患者比较，治愈率的差异有统计学意义[合并总OR=4.18，95%CI(3.02，5.78)，P<0.000 01]。详见图4。

图4 治愈率

2.3.2 有效率 纳入的10项研究[2-3，5-12]报道的有效率(合计308例患者)无统计学异质性(P=0.86，I2=0%)，所以采用固定效应模型合并效应量对相关数据进行分析。结果显示，将两组患者按选择穴注的穴位进行亚组分析，两组患者有效率的差异具有统计学意义[合并总OR=4.95，95%CI(2.66，9.23)，P<0.000 01]。详见图5。

2.3.3 尿酮改善情况 9项研究[2-3，5-9，11-12]报道的尿酮体改善情况(合计734例患者)经分析无统计学异质性(P=0.91，I2=0%)，同理，采用固定效应模型合并效应量分析。结果显示，将两组患者按选择穴注的穴位进行亚组分析，两组患者的尿酮改善情况比较，差异均有统计学意义[合并总OR=7.51，95%CI(4.05，13.90)，P<0.000 01]。详见图6。

图5 有效率

图6 尿酮改善情况

2.4 纳入研究发表偏倚

各研究治愈率、有效率的Egger’s检验P均>0.05，提示无明显发表偏倚，尿酮改善情况的Egger’s检验P<0.05，提示漏斗图不对称，存在发表偏倚。详见表3。

表3 Egger’s检验结果

2.5 治愈率的序贯分析

选取治愈率进行序贯分析，进一步判定治愈率的Meta分析是否具有统计学意义。设定Ⅰ类错误概率为α=0.05, Ⅱ类错误概率为β=0.1, 以样本量为期望信息值(RIS),采用TSA v0.9软件,根据Meta分析的结果,如图7所示,Z值曲线(曲线B)在纳入第2个研究后同时穿过传统界值(直线D)、TSA界值(曲线A)、样本量期待值(直线C)，说明纳入的多项研究累计的样本量已达到期望值，得到了肯定的结论，不需要更多的试验，之后纳入的研究进一步肯定了统计结论。但是，因为纳入文献质量偏低，因此，即使已到达TSA界值，仍需要更多严格的临床随机对照试验加以证实。

图7 治愈率的序贯分析

3 讨论

严重的妊娠剧吐大量消耗机体内的维生素B1、维生素K，从而增高孕妇患 Wernicke综合征及出血的风险， Wernicke综合征为较严重的并发症，若不及时治疗，其死亡率高达50%[13]。研究表明，妊娠剧吐大大增加胎儿出生体重低及早产的发生率，进一步证实了妊娠剧吐与不良围产结局密切相关[14-15]。目前，西医病因尚不明确，可能与HCG水平升高、雌激素、精神状态、生活环境及经济状况，也可能与幽门螺旋杆菌感染有关[1,16]。目前西医治疗尚无特异治疗方式，所给予的对症治疗效果不明显且易复发。因此，寻求一种更为有效的治疗措施显得尤为重要，目前多采用中西医结合方法治疗妊娠剧吐[17]。

“妊娠剧吐”即中医病名中的“妊娠恶阻”。根据中医基础理论，脾胃虚弱或素性肝旺或怒及伤肝，加之孕后经血不泻、冲气较盛、冲气上逆、胃失和降均可导致妊娠恶阻[18]。穴位注射作为一种传统中医疗法，将中医的经络理论发挥得淋漓尽致。其主要操作为：用针头刺入特定穴位一定深度，得气后注入药物，持续发挥刺激作用以达到治疗目的[19]。

本研究正是以治愈率、有效率以及尿酮改善情况为结局指标，通过纳入的10篇研究，系统评价穴位注射治疗妊娠剧吐的疗效，结果显示,在治愈率、有效率、尿酮改善情况方面，穴位注射均优于对照组常规治疗效果，差异有统计学意义。这与金珉等[20]2016年Meta分析得出的结果一致。另外，对10篇研究的治愈率进行序贯分析，结果亦进一步证明治愈率的Meta分析有统计学意义，这可能是选取穴位以及注射的药物本身就有一定止吐效果，联合使用就使得临床效应更明显。综上，穴位注射疗法治疗妊娠剧吐效果显著，充分发挥了中医传统疗法的优势，值得大力应用和推广。

然而，本研究亦存在局限性：①尽管纳入文献中有数篇发表在中文核心或科技核心杂志，但总体文献质量较低；②纳入文献中有6项研究均只说明了“随机”，但并未指出具体随机方式；该试验的分配方案隐藏、盲法均存在一定难度，纳入文献均未描述，不排除偏倚、实施偏倚及统计偏倚的可能；③所纳入的研究均为回顾性研究，没有前瞻性研究；④尿酮改善情况Egger’s检验提示存在发表偏倚；因此，仍需要大量且严谨的随机化、多中心对照研究进一步证实穴位注射治疗妊娠剧吐的效果，为本病的临床治疗提供循证依据。