姚菊，黄红芳，黄赛赛，张忠

肩袖损伤是引发肩部疼痛、影响肩关节活动功能的主要原因之一。随着肩关节镜的逐步开展，关节镜下肩袖损伤修复术在临床中得到了广泛应用。目前，肩关节镜术后镇痛多采用肌间沟臂丛神经阻滞（interscalene brachial plexus block，ISB），尽管镇痛效果良好但仍可引起Horner 综合征、呼吸困难等不良反应［1］。据统计，肌间沟臂丛神经阻滞相关并发症发生率约为2.88%［2］。肩胛上神经支配冈上肌、冈下肌和肩胛关节，而肩胛上神经阻滞（suprascpular nerve block，SSB）理论上能为肩关节镜下肩袖损伤修复术的患者提供良好的术后镇痛，在临床中亦得到了逐步应用［3-4］。但与肌间沟臂丛神经阻滞相比，肩胛上神经阻滞用于肩关节镜手术患者术后镇痛的有效性与安全性尚不明确。本研究为单中心、双盲随机对照试验，拟评价肩胛上神经阻滞用于关节镜下肩袖损伤修复术患者术后镇痛的有效性与安全性，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016 年6 月—2018 年6 月于我院择期行肩袖损伤修复术的患者106例，其中男61例，女45例，年龄18～65岁，平均（53.9±8.9）岁。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：合并严重心肺功能障碍或肝肾功能不全、二次肩部手术、合并凝血功能障碍等神经阻滞禁忌证、意识不清无法配合操作、局部麻醉药物过敏史。采用随机数字表法将患者分为SSB 组和ISB 组，各53 例。研究过程中SSB组和ISB组分别有4例患者术前要求退出本研究；SSB组有1例患者神经阻滞不成功，ISB 组有2 例患者因个人原因取消手术；故剔除本研究。最终纳入患者共计95 例，其中SSB 组48例，ISB组47例。2组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、ASA 分级、术前视觉模拟（VAS）评分、手术时间等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过我院伦理委员会审核并同意开展，所有纳入患者均告知试验利弊并签署知情同意书。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 2组患者术前禁食固体食物8 h、术前2 h口服清水300 mL后禁饮。患者入室后开放一侧静脉通路静脉滴注乳酸林格氏液500 mL 并静脉注射阿托品0.5 mg。监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2），并行面罩通气给氧去氮（氧浓度100%、氧流量12 L/min）。患者均于全凭静脉麻醉下实施手术。全身麻醉诱导药物：咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg。经口明视气管内插管并确认导管位置及深度后转为机械通气。机械通气参数：潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～16次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，维持呼气末CO2分压35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身麻醉维持药物：丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、罗库溴铵0.15～0.30 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～2 μg/（kg·min）。

1.3 神经阻滞方法 患者均于全身麻醉前行神经阻滞，患者及家属均不了解受试分组情况。神经阻滞由同一麻醉医生完成，患者术后疼痛情况由不参与本研究的麻醉护士进行评估。ISB组患者行肌间沟神经阻滞，操作步骤如下：患者去枕平卧后垫高患侧肩部，头偏向健侧，采用二维便携超声仪（线阵探头，频率8～14 MHz）进行定位，探头使用一次性无菌保护套包裹后横向垂直置于颈部，探头横跨颈外静脉表面，寻找颈总动脉和颈内静脉横断面影像，待显像后将探头向外侧缓慢移动寻找胸锁乳突肌和前、中斜角肌的横断面影像，上下移动超声探头直到于肌间沟内看见2个或多个神经干。应用平面内技术由外至内向臂丛神经进针，回抽无血后缓慢注射0.9%氯化钠注射液以调整针尖位置，随后朝向臂丛神经方向进针1～2 mm，缓慢注射0.5%罗哌卡因20 mL 并于超声引导下观察药物扩散情况。SSB组患者行肩胛上神经阻滞，操作步骤如下：患者取半坐位，将超声线阵探头（频率8～14 MHz）平行置于肩胛骨上缘并与体表垂直，缓慢向肩胛骨下端移动，见肩胛上切迹后可见肩胛上神经在肩胛横韧带后约4 cm处的圆形低回声区域内。回抽无血后缓慢注射0.5%罗哌卡因15 mL。

1.4 补救镇痛方法 患者手术结束前约30 min 静脉注射帕瑞昔布钠40 mg。术毕拔管送麻醉后监测治疗室（PACU）后评估患者疼痛程度。若患者VAS评分高于3分，则静脉注射曲马多100 mg，10 min 后再次评价其疼痛程度；若患者VAS评分仍高于3分，则静脉注射吗啡3 mg并严密监测患者血流动力学状态及呼吸功能。患者出PACU返回病房后由病房医师开具镇痛药物，布洛芬缓释片300 mg/12 h，并由病房护士评价患者相应时点VAS 评分。若患者VAS 评分仍高于3 分则肌注曲马多100 mg，10 min 后评价疼痛程度；若患者VAS评分仍高于3分，则肌注盐酸氢吗啡酮2 mg。

1.5 结局指标 采用VAS 评分评价患者术后疼痛程度，记录2组患者入PACU 即刻、术后1、2、4、8、24 h 静止和活动状态下VAS评分。记录PACU内镇痛药物用量和人数、术后镇痛药物用量等。记录阿片类药物不良反应发生人数及神经阻滞不良反应发生人数等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛 SSB 组患者入PACU 即刻和术后1 h时静止和活动状态下VAS评分均显著高于ISB组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者术后2、4、8、24 h时静止和活动状态下VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 术后镇痛药物应用情况 SSB组患者PACU 内曲马多使用比例高于ISB 组（P＜0.05），吗啡使用比例与ISB 组差异无统计学意义。2组患者术后24 h曲马多、氢吗啡酮使用比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Tab.2 Comparison of VAS scores at each time point between the two groups表2 2组患者各时点VAS评分的比较（分，±s）

Tab.2 Comparison of VAS scores at each time point between the two groups表2 2组患者各时点VAS评分的比较（分，±s）

＊P＜0.05

组别SSB组ISB组t n静止VAS评分48 47入PACU即刻2.48±1.59 1.74±1.42 2.391＊术后1 h 2.55±1.68 1.87±1.36 2.166＊术后2 h 2.28±1.31 1.97±1.03 1.280术后4 h 2.32±1.27 2.11±1.14 0.848术后8 h 2.43±1.35 2.22±1.29 0.775术后24 h 3.11±1.77 3.23±1.86 0.322组别SSB组ISB组t n活动VAS评分48 47入PACU即刻3.59±2.13 2.33±1.64 3.226＊术后1 h 3.44±2.27 2.51±1.53 2.337＊术后2 h 3.05±1.79 2.77±1.60 0.803术后4 h 2.89±1.53 2.73±1.38 0.535术后8 h 2.95±1.41 2.88±1.62 0.225术后24 h 3.58±2.15 3.76±2.27 0.397

Tab.3 Comparison of postoperative analgesic drugs between two groups of patients表3 2组患者镇痛药物使用情况的比较 ［例（%）］

2.3 不良反应 SSB 组患者Horner 综合征、声音嘶哑、呼吸困难、上肢无力发生率均显著低于ISB组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者局部感觉异常及术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

Tab.4 Comparison of neurological block complications and analgesic drug adverse reactions within 24 hours after operation between both groups表4 2组患者术后24 h内神经阻滞并发症及镇痛药物不良反应的比较［例（%）］

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞通过将局麻药物注射于前中斜角肌间隙，阻滞臂丛神经从而发挥镇痛作用，其阻滞范围包括肩部、上臂及肘部［5］。超声技术的应用能够观察局麻药物扩散情况，从而做到精准阻滞，减少局部麻醉药物用量［6］。由于肌间沟臂丛神经阻滞镇痛效果确切，因此被广泛用于肩关节手术患者术后镇痛。目前已有大量研究证实，肌间沟神经阻滞能够显著抑制肩关节镜手术患者术后疼痛并且降低阿片类药物用量［7-8］。肩胛上神经支配肩关节囊、肩关节以及肩锁关节感觉，对其进行阻滞能够满足肩关节镜手术患者术后镇痛需求［9］。Wiegel等［10］研究显示，肩胛上神经阻滞对肩关节镜手术患者术后镇痛效果良好。本研究结果显示，肌间沟臂丛神经阻滞与肩胛上神经阻滞均能发挥良好的术后镇痛效果，与Wiegel等［10］研究结果一致。但值得注意的是，本研究结果显示SSB组患者入PACU即刻和术后1 h VAS 评分显著高于ISB 组，提示术后早期肌间沟神经阻滞效果更佳，肩胛上神经阻滞对患者术后早期，尤其是PACU停留期间镇痛效果欠佳。导致上述结果发生的原因尚不明确，可能与肩胛上神经不支配皮肤感觉、患者苏醒后切口剧烈疼痛有关。另外，肩胛上神经阻滞患者PACU内曲马多和吗啡使用比例亦多于肌间沟臂丛神经阻滞，但术后24 h 内镇痛药物使用比例无明显差异，该结果同样提示肌间沟臂丛神经阻滞在术后早期镇痛效果优于肩胛上神经阻滞。因此，对肩关节镜手术患者而言，在制定术后镇痛方案时关注早期切口疼痛，适当给予手术切口部位浸润麻醉，或许能够为患者提供更良好的镇痛效果。肩胛上神经阻滞并不影响患者运动功能，故并不会引起患者上肢无力。

臂丛神经与膈神经位置紧邻，在行肌间沟臂丛神经阻滞时，由于局麻药向根部扩散，不可避免地引起膈神经阻滞，其发生率接近100%［11］。膈神经阻滞时常引起肺通气功能下降，引起机体代偿性呼吸频率加快，部分患者亦会自觉呼吸困难［12］。对于肺功能异常患者而言，膈神经阻滞可能严重影响患者通气功能，故肌间沟神经阻滞不推荐用于肺功能异常患者。姜慧丽等［13］近期研究显示，肩胛上神经阻滞并不影响患者呼吸功能。本研究并未纳入心肺功能严重异常者，但肌间沟神经阻滞组仍有9 例患者发生呼吸困难。声音嘶哑多由于局麻药扩散阻滞单侧喉返神经所引起，尽管不会造成严重后果，但仍会导致患者不适。本研究中ISB 组有5 例患者发生声音嘶哑，而SSB 组患者并未发生声音嘶哑。Horner 综合征由局麻药扩散至颈神经节引起，主要表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗等，尽管超声引导能够直接观察药物扩散情况，但仍难以避免Horner 综合征的发生［14］。另有研究指出，使用低浓度或低剂量局麻药并不会降低Horner综合征的发生率［15］。肩胛上神经阻滞定位明确，局麻药仅分布在肩胛上神经附近，因此能够避免上述并发症发生。在安全性方面，本研究结果显示，SSB 组患者术后Horner 综合征、声音嘶哑、呼吸困难、上肢无力发生率均较ISB组明显降低，提示肩胛上神经阻滞在安全性方面优于肌间沟神经阻滞，该结果与Auyong 等［16］和Neuts等［17］的研究结果一致。

本研究尚存在以下局限性。首先，尽管本研究为随机双盲对照试验，但为保证患者术中安全便于围术期管理，故并未对麻醉医生实施盲法，可能增加本研究报告偏倚。其次，受研究条件所限，本研究仅随访至术后24 h，故无法评价2 种神经阻滞方法的远期有效性及安全性。因此，本研究所得结论尚需更多大样本量远期随访的临床试验加以验证。