马云辉，任兰芬，黄肖群

(三峡大学人民医院，宜昌市第一人民医院康复分院，湖北 宜昌 443000)

正常肩胛位置是肩胛肱关节正常运动所必需的，肩胛骨位置改变可导致相关肌肉长度和肩关节位置变化。Sahrmann[1]将肩胛骨的理想排列位置定义为肩胛骨的椎体边缘与脊柱平行，距离胸腔中线7～8 cm，位于T2～7之间。肩胛功能障碍可能是由于肌肉骨骼因素引起的，包括持续的异常姿势、偏离正常运动模式的重复运动、肩胛-肱肌肌群和肩胛-胸廓肌群不平衡或神经系统异常。肩胛周围肌肉的协调激活是肩胛盂肱关节正常节律的必要条件。Sahrmann[1]将肩胛下旋综合征(scapular down rotation syndrome，SDRS)描述为肩胛骨下角位于肩胛冈脊柱缘的内侧，而不是与脊柱平行的椎体边缘。SDRS可以影响肩胛区域肌肉的长度和张力，通常肩胛提肌、胸小肌和菱形肌较短，上斜方肌和前锯肌较长。现将SDRS研究进展予以综述。

1 临床表现

肩胛提肌起自上C4的横突，肌纤维斜向后下稍外方，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘的上部。斜方肌位于项部和背部的皮下，一侧呈三角形，左右两侧相合成斜方形，斜方肌将肩带骨与颅底和椎骨连在一起，起悬吊肩带骨的作用。肩胛骨和颈椎通过肩胛提肌与斜方肌连接，无论肩胛骨位置改变还是颈椎的错位，都可以潜在地通过改变颈椎肩胛肌肌张力影响另一个的生物力学。颈椎和肩胛骨的错位是最常见的颈肩疼痛及功能紊乱来源，并且限制运动活动度(range of motion，ROM)。由于四肢的重量通过颈肩肌(上斜方肌和肩胛提肌)的附着体转移到颈椎区域，SDRS可导致颈后结构的长时间压力负荷[2]。颈部疼痛和SDRS可引起肩胛提肌和上斜方肌的肌肉激活的改变，限制颈椎旋转[3]，还可引起多种肩关节病变、胸廓出口综合征、肩颈疼痛[1]。

国外研究人员[4]已经证实颅颈椎和胸廓姿势改变时，肩胛运动范围也会变化，因为脊柱对位被认为影响肩胛位置和运动。也有研究[5]指出低头姿势时肩胛向上旋转明显减少，并且随着胸椎后凸旋转进一步减少。

2 诊断方法

一般认为[1]当肩胛下角相对肩胛上角更靠近脊柱，就属于SDRS，肩峰较低，肩峰端向下倾斜。视觉评估是最常见和简易的方法，Bunch和Siegel[6]描述了肩胛骨对齐的15种标准体位，该体位指定肩胛骨的椎体边缘与脊柱平行，并位于距胸腔中线7～8 cm的位置。视觉评估方法[7]：(1)通过视觉判断肩胛骨向下旋转。观察者检查了肩胛冈内侧缘和肩胛下角，如果肩胛骨向下旋转，相对肩胛冈、内侧缘、肩胛下角更接近脊柱；(2)视觉判断锁骨似乎是水平的或肩锁关节低于胸骨锁骨关节；(3)肩胛骨的内侧缘从卷尺上看离脊椎不到7.6 cm。除此之外，还有用角度计或电倾斜仪等仪器进行肩胛骨位置评估[8]，用卷尺测量肩胛外侧滑动评估[9]。Choi等[10]认为肩胛向下旋转指数(scapular downward rotation index，SDRI)评估SDRS可信度更高，SDRI=(肩胛冈内侧缘至胸廓正中垂直距离-肩胛下角至胸廓正中垂直距离)/肩胛冈内侧缘至胸廓正中垂直距离×100%。

锁骨倾斜角(clavicular tilt angle，CTA)测量常应用于肩胛不稳的研究[11]，利用X线片图像在胸骨体中线和锁骨长轴两端的中点处测量CTA，计算方法如下[12]：CTA=(锁骨长轴与胸骨体中线夹角)-90°。Ludewig等[13]报道CTA为(5.9±1.0)°，McKenna等[14]使用电磁传感器检测CTA大约4°。CTA增加可降低由上斜方肌和肩胛提肌传递到颈椎后部的压力[2]。

SDRS影响肩胛提肌长度变化，表现为短缩、僵硬，因而肩胛提肌长度测量很有意义。有作者[15]在不同肩外展角度下通过X线测量肩胛提肌长度，然而这种方法有很多弊端，比如需要暴露在放射线下，对受试者的身高没标准化。Lee等[16]认为肩胛提肌指数(the levator scapulae index，LSI)更可信，肩胛提肌长度通过卡尺测量C2横突的背结节和肩胛骨内侧边缘的上角的距离，LSI=肩胛提肌长度/身高(cm)×100%。

3 治疗方法

国外文献报道治疗SDRS原则为拉伸放松紧张肌肉，增强薄弱肌肉，恢复肩胛正常位置。颈痛和SDRS导致肩胛提肌和上斜方肌活动改变，从而限制颈部旋转。因此，处理颈部疼痛和肩胛下旋患者颈椎旋转活动度的策略可以通过改善肩胛姿势来减少这些肌肉的张力。相对于四点跪位和俯卧位，坐位伸展肩胛提肌是改善肩胛提肌长度和颈椎ROM最有效的运动方式[17]。

前锯肌和上斜方肌对维持最佳肩胛位置至关重要，它们控制肩胛向上旋转。肩胛向上旋转练习在治疗SDRS非常重要，增强肩胛向上旋转肌的力量(前锯肌、上斜方肌)和伸展肩胛提肌，是恢复最佳肌肉长度和力量的必要条件[1]。一项为期6周的SDRS校正强化练习表明[18]，在SDRS患者中前锯肌和上斜方肌的肌力有所增加。

在肩关节康复项目中，耸肩练习被用来加强斜方肌肌肉，特别是上斜方肌[19]。在改善肩胛下旋患者的颈部疼痛、肌电图和运动学方面，肩胛骨和颈部增加被动干预(耸肩、引体向上、俯卧撑)可能优于仅在肩胛骨和颈部进行保守训练[20]。然而，对于SDRS不仅适用于上斜方肌，下斜方肌和前锯肌在运动中也需要被激活，文章也指出把胳膊放在一边(双臂下垂)耸肩的动作可能会激活肩胛提肌而不是上斜方肌[21]。比起常规耸肩，联合肩关节外展下的耸肩更能激活上斜方肌[19]，常规耸肩动作更能激活SDRS短缩的肌肉活性[1]，肩外展伴随手过头顶时耸肩可更好的激活斜方肌[22]。对于激活上斜方肌的方法，Antony等报道[23]上肢外展时相对矢状位上斜方肌激活程度在冠状位更强。颈胸椎更稳定情况下，冠状面下耸肩更利于肩胛下旋患者的肩胛上旋角度改善，而且冠状面的耸肩更利于增强上斜方肌活性，降低肩胛提肌活性[24]。

Ha等[11]通过6周自我肩外展训练后，SDRS患者肩胛位置明显改善，与训练前相比，肩胛下角离脊柱距离更远，肩胛位置较训练前更平行于脊柱，更接近于7.6 cm左右的目标值，同时CTA明显升高。这些结果表明，6周的自我外展训练是对恢复最佳锁骨位置与SDRS的受试者有用的。Kendall等[25]也有类似研究，6周的自我外展训练可以帮助恢复肩胛骨的正常位置，并可能恢复肩胛向上旋转的正常长度，CTA对上肢评估具有重要意义。Weon等[26]研究了实时视觉反馈对激活翼状肩患者肩胛上旋的影响，研究证实了在肩前屈60°时，视觉反馈显著增加2.3%的最大等长收缩上斜方肌肌力。当肩前屈60°、90°时，前锯肌的最大等长收缩肌力增加3.0%和5.9%。Kim等[27]的一项研究也表明，视觉反馈信息使用录像技术可以增加肩胛的稳定性，从而增加肌肉的活动和运动肩胛周围改善。也有研究指出[28]无论有无视觉反馈(通过镜子纠正训练时的错误动作)，经过6周的肩胛上旋训练皆可减轻颈部疼痛、改善颈椎屈曲角度、减少关节対位误差，同时有视觉反馈的训练可改善颈椎旋转角度。Ha等[7]利用肩胛矫正器治疗SDRS患者疼痛、肩胛骨矫正、关节活动度增加和关节位置误差纠正。Kim研究显示上肢的壁滑训练能减轻疼痛并能改善肩胛下旋[29]，以及下旋肩胛骨的自我肩胛骨向上旋转[30]，都被认为是矫正SDRS的有效方法。

也有研究认为[31]SDRS患者上斜方肌被拉长，导致上斜方肌紧张，为疼痛阈下降的原因。针对女性SDRS患者，研究认为相对于平行胸罩带，穿戴交叉胸罩带增加了上斜方肌疼痛阈值和颈椎活动度[32]。

综上所述，SDRS研究仅限于国外文献报道，其治疗主要单纯采取主动肌力训练及拉伸训练为主，且大多限于基础科研研究，而临床病例更复杂，SDRS在临床上需综合康复评估与治疗。且传统康复有很多方法针对肌肉劳损、僵硬，如对肩胛提肌慢性损伤，治疗方法多种多样，包括小针刀、推拿、针灸、拔罐、刮痧、中药治疗、物理治疗、刃针等方法[33]。随着骨科与运动损伤康复的快速发展，肌肉能量技术(muscleenergy techniques，MET)和智能脉冲枪分别已在骨关节及软组织疾病中得以有效运用，如肩周炎、膝关节炎、肱骨外上髁炎等[34-35]。各种方法联合应用亦可以用于治疗SDRS，有待于今后进一步在临床开展。