刘志队，史丽璞，张铁峰

1.郑州人民医院风湿免疫科 (郑州 450003);2.山东中医药大学第二附属医院消化内科 (济南 250001)

类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)泛指累及全身大小关节的对称性、侵蚀性滑膜炎，属于自身免疫系统疾病，可造成关节疼痛与畸形，因此需要及时治疗[1-2]。药物治疗是针对RA最有效的治疗方案，包括非甾体类抗炎药、慢性抗风湿药与肾上腺皮质激素等，可有效减轻关节症状，但无法完全抑制RA的疾病进程，因此有学者将研究方向转向中医，寻求更为稳定与高效的治疗方案[3-4]。本研究为探讨加味桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂型类风湿关节炎的临床疗效，将我院入选的80例患者作为研究对象随机分组并进行进行临床前瞻性对比观察，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 以临床病例为基础，将2016年1月至2017年6月入院的80例寒热错杂型类风湿关节炎患者作为研究对象随机分为两组，每组40例。本研究经同我院医学伦理部门审批认可，且在患者家属签署知情同意书后进行。其中纳入标准[5-6]：①满足《中药新药临床研究指导原则》关于寒热错杂型类风湿关节炎诊断标准患者；②近三月无改善症状药物服用史治疗患者；③年龄区间为18～65岁。同时排除：①过敏体质或糖皮质激素长期服用史患者；②合并其他躯体疾病患者；③基础资料不全、存在远期失访风险或药物禁忌症患者等。其中，联合组患者男11例，女29例，年龄24～63岁，平均年龄为(47.0±7.2)岁，病程3～14年，平均病程(8.4±2.2)年，X线分级1级9例，2级28例，3级3例；对照组患者男10例，女30例，年龄27～64岁，平均年龄为(47.4±7.0)岁，病程4～13年，平均病程(8.7±2.5)年，X线分级1级8例，2级30例，3级2例。本研究所涉及的两组患者性别、年龄、病程与X线分级等一般情况的差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者参考临床治疗标准给予常规治疗，即甲氨蝶呤片(国药准字H31020644，口服，10 mg 1次/d)+白芍总苷胶囊(国药准字H20055058，口服，600mg 3次/d)+醋氯芬酸片(国药准字H20020231，口服，100mg 3次/d)联合治疗。

2.2 联合组：患者则加用加味桂枝芍药知母汤，其药方主要为：附子30 g，桂枝20 g、芍药、黄柏、防风、白术、炙麻黄与生姜各15 g，甘草6 g，水煎取汁300 ml早中饭三次分服，每日一剂，疗程均为8周。

3 检测方法 实验室指标包括血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)与类风湿因子(RF)，并记录治疗前后关节压痛个数、关节肿胀个数、晨僵时间与握力。中医症状参考《中药新药临床研究指导原则》，包括关节压痛、关节肿胀、屈伸不利与晨僵四个主症(0～6分)，皮肤发红、阴雨天加重与畏恶风寒三个次症(0～3分)，并包含7个方面，并计算总分与减分率。总体治疗效果参考《中药新药临床研究指导原则》中评价的中医症状总分减分率进行分级，其中减分率≥95%为显效，30%～94%之间为有效，<30%为无效，其中总有效率=(显效+有效)/总人数×100%。生活质量参考斯坦福大学关节病健康评价量表(HAQ)，末期随访为治疗后6个月，分数越高代表生活质量越差。

结 果

1 两组患者治疗前后关节压痛、肿胀、晨僵、握力与检验指标比较 联合组患者治疗后关节压痛个数、关节肿胀个数、晨僵时间、ESR、CRP与RF水平组间比较均显著性低于对照组，握力水平显著性高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后关节压痛、肿胀、晨僵、握力与检验指标比较

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

2 两组患者治疗前后中医证候主症、次症与总体评分比较 联合组患者治疗后关节压痛、关节肿胀、屈伸不利与晨僵、皮肤发红、阴雨天加重等主症或次症评分与中医证候总分组间比较显著性低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 两组患者总体治疗效果比较 根据总有效率=(显效+有限)/总人数×100%，联合组患者总有效人数为37例，总有效率为92.5%；而对照组总有效28例，总有效率为70%，因此联合组患者总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗前后中医证候主症、次症与总体评分(分)

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

表3 两组患者总体治疗效果[例(%)]

注： 组间比较，#P<0.05

4 两组患者远期生活质量比较 联合组患者末期随访穿衣梳洗、起立、行走、够物握物、活动与HAQ总分组间比较显著性低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者远期生活质量(分)

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

讨 论

类风湿关节炎属于临床常见风湿疾病，其病理机制主要为滑膜炎症，是主要以对称性小关节疼痛、肿胀为主要症状的免疫性疾病，与季节、气候与人群类型直接相关。据最新流行病学资料显示，RA在我国发病范围十分广泛，好发于中老年人群，其患病率约为0.4%，发病率约高达40/10万，女性显著高于男性，南方发病率高于北方，与潮湿气候成直线相关，是目前临床上常见的自身免疫系统疾病，可造成患者关节疼痛与畸形，对关节功能影响极大，严重危害患者生活质量，因此需要及时治疗[7- 8]。

药物治疗是针对该病最有效的治疗方案，可有效缓解疼痛，控制疾病发展，并阻止可能发生的不可逆骨损伤，保留关节功能，包括非甾体类抗炎药、慢性抗风湿药与肾上腺皮质激素等[9-10]。中西医结合治疗在RA治疗领域中应用愈加广泛，其中白芍总苷胶囊等药物的出现可大幅地提升西医药物治疗的有效率，但已无法满足人们逐渐提升的医疗需求[11-12]。

RA在我国中医理论中隶属“痹症”范畴，因久处湿地、禀赋亏虚、脏腑虚损、外邪久滞于关节所致，其中寒热错杂型主张阴阳失调、复感外邪，并失治误治、延误病情，产生邪气闭阻气血经络，使痰、瘀留置，形成“风寒湿三气杂至，合而为弊”，因此温经散寒、清热除湿、活血化瘀是针对该病的主要机理[13-15]。加味桂枝芍药知母汤是结合以上机理而制备的对症药物，主治“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”之“中风历节病”，其中桂枝配芍药可调和营卫，附子可回阳固血，麻黄可散寒祛湿，知母滋阴解毒，白术健脾燥湿，生姜可止痛散邪，防风可祛邪散瘀，黄柏可清热散寒，综合一起寒热辛苦并用，呈祛风除湿、清理安内、活血散寒之功效[16-18]。

为探讨加味桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂型类风湿关节炎的临床疗效，将我院入选的80例患者进行对比观察。数据显示，联合组患者治疗后关节压痛个数、关节肿胀个数、晨僵时间、ESR、CRP与RF水平组间比较均显著性低于对照组，握力水平显著性高于对照组，充分说明在传统药物治疗基础上，桂枝芍药知母汤的温经散寒、清热除湿、活血化瘀可有效改善临床症状，缓解疼痛，从机理方面积极提升患者关节功能，降低风湿指标水平，从分子层面治疗疾病；治疗后关节压痛、关节肿胀、屈伸不利与晨僵、皮肤发红、阴雨天加重与畏恶风寒等主症或次症评分与中医证候总分组间比较显著性低于对照组，充分说明，桂枝芍药知母汤可改善症状，缓解患者痛苦，与传统治疗起到协同作用；末期随访穿衣梳洗、起立、行走、够物握物、活动与HAQ总分组间比较显著性低于对照组，充分说明中药辅助的远期效应，可大幅度提升患者的预后效果；总有效率明显高于对照组，进一步说明中药干预的辅助性、科学性与协同性[19-21]。加味桂枝芍药知母汤可有效缓解关节肿胀与疼痛，降低晨僵时间，改善疾病活动与临床症状，提升关节功能，提升远期预后，与传统治疗方案起到积极的辅助与协同作用，值得临床上运用。综上所述，加味桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂型类风湿关节炎的临床疗效显著，具有借鉴意义。