李 倩,张星贺,宋咏丽,刘润峰,王钧曜,井夫杰△

1.山东中医药大学(济南 250014)；2.昆明医科大学(昆明 600500)

早产儿即过早出生的婴儿，WHO将其定义为“完成37周妊娠之前出生的活婴儿”[1]。早产是新生儿死亡的首要死因，并且是继肺炎之后五岁以下儿童死亡的第二大原因，许多存活下来的儿童也要面临终生残疾，包括学习障碍和视力、听力问题[2]。小儿推拿作为传统中医疗法之一，近年来越来越多地应用于早产儿的临床干预。本研究拟对小儿推拿促进早产儿神经心理发育的有效性及安全性进行文献检索和系统评价，以期为临床提供循证支持。

资料和方法

1 文献纳入标准 ①随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)；②中文和英文文献；③研究对象：完成37周妊娠之前出生的活婴儿；④干预措施：观察组采用小儿推拿(手法、选穴、顺序、时间及疗程不限)或结合常规疗法，对照组采用常规疗法或结合抚触疗法。

2 文献排除标准 ①非随机对照的文献；②重复发表的文献；③综述、系统评价、个案报道、经验介绍的文献；④干预措施不符合纳入标准的文献；⑤结局指标不可用的文献。

3 结局指标

3.1 主要结局指标:神经心理发育(大运动、精细运动、社交行为、适应能力、语言)参照《0～6岁小儿神经心理发育检查表》。

3.2 次要结局指标：①总胆红素；②直接胆红素；③呼吸暂停次数；④睡眠时间。

4 检索策略 计算机检索Cochrane Library、pubmed、知网、万方、维普数据库。检索范围：期刊论文、学位论文、会议论文。检索时限从建库至2017年8月16日。中文检索词：推拿、手法、按摩、点穴、经络、早产、早产儿、早产低体重儿。英文检索词：tuina，manipulation，massage，acupressure、meridian、preterm、premature、infants、children、low birth weight。以pubmed数据库为例，检索式为:#1 [Title/Abstract] tuina OR manipulation OR massage OR acupressure OR meridian;#2 [Title/Abstract] preterm OR premature OR preterm infants OR premature infants OR preterm low birth weight infants OR premature low birth weight infants;#3 #1 AND #2。

5 文献筛选与资料提取 三位研究者共同讨论制定检索策略，两位研究者按照纳入标准、排除标准，采用EndnoteX7结合数据库独立进行文献检索、查重、筛选、和录入，并交叉核对，对于有分歧的文献，邀请独立第三研究者决断。资料提取内容主要包括：①纳入文献的基本信息，作者、发表年度等；②研究对象基本信息，样本量等；③干预措施的分类信息，小儿推拿、常规治疗、抚触等；④主要结局指标与次要结局指标，大运动、精细运动、胆红素等。

6 质量评价 对最终被纳入研究的文献，利用Cochrane Handbook 5.1.0推荐的“偏倚风险评估”工具于Rev Man 5.3中进行评估。

7 统计学方法 采用Rev Man5.3对所提取的数据进行Meta分析。主要结局指标及次要结局指标为计量资料，采用均数差(Mean difference,MD)及95%的可信区间(Confidence interval,CI)表示,并采用I2评价异质性大小。I2<50%采用混合效应模型进行Meta分析；I2≥50%的采用随机效应模型，并根据情况采用亚组分析；异质性过大无法进行合并分析时，采用描述性评价。

结 果

1 文献检索结果 初检共检出文献619篇，去除重复文献485篇。阅读题目和摘要，按照纳入标准、排除标准要求，排除107篇。阅读全文，再次筛选并排除21篇，最终纳入研究6篇(图1)。

图1 文献筛选流程图

2 纳入文献的基本特征 6篇文献(n=611)中,5篇[3-7]采用小儿推拿+常规治疗与常规治疗(n=531);1篇[8]采用小儿推拿+常规治疗vs抚触+常规治疗组(n=80)。见表1。

表1 纳入研究的基本特征

注 T:观察组；C:对照组。结局指标:①神经心理;②总胆红素;③直接胆红素;④呼吸暂停次数;⑤睡眠时间

3 偏倚风险评价 采用“偏倚风险评估”工具对6篇文献进行质量评价：①随机分配方法；②分配隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者采用盲法；④对结果测量者实施盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。查阅全文后于RevMan5.3中输入相关内容，制作偏倚风险图(图2)及偏倚风险汇总图(图3)。

图2 偏倚风险图

图3 偏倚风险汇总图

4 Meta分析结果 最终纳入6篇RCT(n=611)。对神经心理(大运动、精细运动、社交行为、适应能力、语言)，以及总胆红素、直接胆红素、呼吸暂停次数、睡眠时间进行比较分析。

4.1 神经心理：共有2篇RCT，一篇文献采用小儿推拿+常规治疗与常规治疗，且以发育商为数据类型[4]；一篇文献采用小儿推拿+常规治疗与抚触+常规治疗，且以评估分值为数据类型[8]，无法进行合并分析，对其进行描述性分析。

4.1.1 神经心理：大运动 小儿推拿+常规治疗(84.25±6.70)优于常规治疗(72.98±9.42)，差异具有统计学意义(P<0.05)；小儿推拿+常规治疗(3.21±0.55)与抚触+常规治疗(3.10±0.64)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

4.1.2 神经心理：精细运动 小儿推拿+常规治疗(78.68±8.24)优于常规治疗(65.99±10.49)，差异具有统计学意义(P<0.05)；小儿推拿+常规治疗(2.95±0.53)与抚触+常规治疗(2.86±0.50)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

4.1.3 神经心理：社交行为 小儿推拿+常规治疗(69.79±9.07)优于常规治疗(65.82±10.23)，差异有统计学意义(P<0.05)；小儿推拿+常规治疗(3.12±0.71)与抚触+常规治疗(2.92±0.54)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

4.1.4 神经心理：适应能力 小儿推拿+常规治疗(70.85±10.37)与常规治疗(66.96±10.04)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；小儿推拿+常规治疗(2.98±0.54)与抚触+常规治疗(2.89±0.42)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

4.1.5 神经心理：语言 共小儿推拿+常规治疗(72.27±9.30)优于常规治疗(67.53±9.06)，差异无统计学意义(P>0.05)；小儿推拿+常规治疗(3.25±0.63)与抚触+常规治疗(3.07±0.42)，差异无统计学意义(P>0.05)。

4.2 总胆红素：共有2篇RCT，采用亚组分析(I2=90.2%)，对于营养相关性胆汁淤积早产儿而言，小儿推拿+常规治疗在降低总胆红素方面优于常规治疗，差异具有统计学意义[MD=-40.14，95%CI:-55.78～-24.50，Z=5.03，P<0.00001]。对于病理性黄疸早产儿而言，小儿推拿+常规治疗在降低总胆红素方面优于常规治疗，差异具有统计学意义[MD=-72.82，95%CI:-85.45～-60.19，Z=11.30，P<0.00001]。

4.3 直接胆红素：共有2篇RCT，采用亚组分析(I2=98.1%)，对于营养相关性胆汁淤积早产儿而言，小儿推拿+常规治疗在降低直接胆红素方面优于常规治疗，差异比较具有统计学意义[MD=-12.48，95%CI:-14.44～-10.52，Z=12.47，P<0.00001]，对于病理性黄疸早产儿而言，小儿推拿+常规治疗在降低总胆红素方面优于常规治疗，差异具有统计学意义[MD=-3.31，95%CI:-4.87～-1.75，Z=4.17，P<0.00001]。

4.4 呼吸暂停次数：共有1篇RCT，文献报道[7]实验组呼吸暂停次数(8.32±2.96)少于对照组(10.52±4.98)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

4.5 每日睡眠时间：共有1篇RCT，文献报道[5]实验组的睡眠时间(22.3±2.4)明显优于对照组(20.5±2.3)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

图4 总胆红素(μmol/L)分析

图5 直接胆红素(μmol/L)分析

讨 论

数据显示，全球每年大约有1500万儿童早产，这意味着每10个新生儿里就至少有1个早产儿[9]。在65个国家中除了3个国家外，早产率均在增长，中国以1172300的早产数量居世界早产数量第二名[10]。在全球范围内，每年约有100万早产儿死亡。存活下来的早产儿因为妊娠时间不足，许多脏器未发育成熟，生长发育较正产小儿迟缓。如果早产儿生长发育迟缓的问题不能得到有效的纠正，学习障碍、语言障碍、运动障碍等风险将会一直存在下去[11-14]。早产不仅整个家庭带来精神上的负担，同时也带来沉重的经济负担[15]。

寻找有效的，能够提高早产儿神经心理发育的干预措施，是改善早产儿生存质量的重要途径，也是儿科领域的重要研究方向之一。小儿推拿，即具有小儿推拿理论基础的中医医师采用小儿推拿手法，作用于小儿特定穴位的治疗方式。抚触[16]与按摩，即护理人员按照国际或国内标准，作用于人体解剖学部位的治疗方式。在早产儿领域，小儿推拿与抚触按摩的实际操作内容具有较大区别。而在文献书写中，推拿、抚触与按摩名称的使用存在一定的混乱，常可见使用不规范的情况。

本文对小儿推拿干预早产儿神经心理及相关的文献分析发现，小儿推拿多作为常规治疗的辅助手段，较少单独使用。配合常规治疗能够有效的促进早产儿大运动、精细运动、社交行为发育；降低总胆红素、直接胆红素，从而减少高胆红素脑病的风险；降低呼吸暂停次数，减少缺氧缺血性脑病的风险；增加睡眠时间，对早产儿神经心理发育具有积极的意义。小儿推拿与抚触按摩在促进早产儿神经心理发育方面作用相当，两者与结合常规治疗均可促进早产儿的神经心理发育。

随着近年来小儿推拿行业的蓬勃发展，小儿推拿越来越多地应用于早产儿的早期干预，与之相关的研究也逐渐增多。然而，大部分研究在随机方法、分配隐藏、盲法等方面仍存在较大问题。为进一步证明小儿推拿这一中医疗法的优势性，高质量的RCT有待诸位研究人员的进一步实施。