程相超

河南省直第三人民医院普外科(郑州450013)

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP) 的病因复杂，有研究表明，长期酗酒、暴饮暴食、胆道疾患、胰管阻塞、外伤手术感染、药物、内分泌代谢紊乱病等因素与之密切相关。其病理因素是胰腺消化酶激活，胰腺及周围组织发生炎症反应，甚至连累其它器官受损[2]。SAP可同时激发如胰蛋白酶、磷脂酶A、脂肪酶、血管活性胰激肽、弹力蛋白酶等多种因子对自身及周围组织的消化侵蚀[3]。本病作为起病急且发展快的消化内科疾病，并发症多，致死率高，特别是ICU重症患者[4]。为研究应用中西医结合治疗ICU重症急性胰腺炎患者的临床效果，作如下报告。

资料和方法

1 一般资料 随机选取本院2010年1月至2018年6月期间收治的重症急性胰腺炎患者120例，其中男女各60例，年龄在20～70岁之间，平均年龄(43.1±10.3)岁。酒精性胰腺炎40例、胰管阻塞性胰腺炎20例、术后并发胰腺炎5例、高脂血症性胰腺炎10例及胆源性胰腺炎45例。将以上患者随机分为治疗组与对照组各60例。治疗组：年龄22～65岁之间，平均年龄(34.3±4.1)岁。对照组：年龄23～68岁，平均年龄(36.2±3.9)岁。两组患者在年龄、性别、急性生理功能、慢性健康状况评分、病情及相关合并症方面差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比较性。纳入标准：①可以配合完成研究者；②符合中国急性胰腺炎诊疗指南的诊断标准[5],且经过生化检查和CT诊断证实的患者；③APACHEII评分≥8分，Ranson评分≥3分；④患者及其家属知情同意并签字。排除标准:①妊娠或哺乳期妇女；②伴有胃肠穿孔、肠梗阻、化脓性胆囊炎等及其他原因需急诊外科手术患者；③意识障碍患者。

2 治疗方法

2.1 常规西医治疗：随时监测各项检查结果及生命体征的变化情况，若出现危重病情者，即刻采用相应急救措施。具体方法如下：以患者非手术治疗方法为准：①监测基本生命体征(呼吸、血压、脉搏等)和基础检查指标(血、尿常规、肝肾功能、淀粉酶、电解质等)；②胃肠减压和禁食；③肠外营养支持，患者长期处于代谢高和禁食状态等，可造成贫血，低蛋白血症；④抑制胰腺及胃液分泌，即使用抑酸抑酶药物，奥美拉唑或泮托拉唑持续泵入；⑤腹腔内液体渗出较多，可进行腹腔穿刺抽液；⑥使用抗菌药物，头孢克肟或阿莫西林按照体重及病情变化给药；⑦加强护理，积极巡查;⑧防止休克，改善微循环;⑨解痉止痛。

2.2 中西医结合治疗：对照组按照上述方法治疗，中西医结合治疗组在上述基础上，增加凉膈散汤剂每日鼻饲灌胃。根据中医辨证，急性胰腺炎多为热毒血瘀互结证，治法清热解毒，攻下祛瘀，选方凉膈散。方组：大黄(后下)、连翘、黄芩、薄荷各15 g，竹叶20 g，栀子、玄明粉、甘草各10 g，根据个体体质适当调整药量，每日一剂，每剂煎两次，每次100～200 ml，日服一般300 ml，早晚分服(每日300 ml)。且每日乳果糖30 mg注射入200 ml生理盐水灌肠两次。

3 观察指标 治疗前后患者的APACHE Ⅱ评分与Balthazar CT评分；分别于患者治疗后第1、3、7、10天的清晨空腹抽血10 ml，检测血清淀粉酶、白细胞介素-18(IL-18)、C反应蛋白；记录每日的腹痛症状变化，生命体征平稳时间，肠鸣音恢复时间及入住ICU天数。

结 果

1 治疗前后APACHEⅡ评分与Balthazar CT评分比较 与治疗前相比，治疗后患者的APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分分值明显下降(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后ApACHEⅡ评分与Balthazar CT评分比较(分)

2 两组患者治疗后第1、3、7、10天的每日检测血清淀粉酶、白细胞介素-18(IL-18)、C反应蛋白比较 患者治疗后第1、3、7、10天的每日检测血清淀粉酶、白细胞介素-18(IL-18)、C反应蛋白值均明显低于对照组，见表2～4。

表2 两组患者血清淀粉酶水平(U/L)

表3 两组患者C反应蛋白水平(mg/L)

表4 两组患者白细胞介素-18含量(×109 /L)

3 两组患者腹痛程度，生命体征，肠功能和入住ICU天数比较 联合使用凉膈散与乳果糖灌肠与单纯应用西医治疗相比，可有效减轻腹痛，平稳生命体征，恢复肠功能，减少ICU入住天数，见表5。

表5 两组患者腹痛程度，生命体征，肠功能和入住ICU天数对比(d)

讨 论

重症急性胰腺炎是特殊类型的急性胰腺炎，病情较为复杂多变，致死率高，发病机理尚不十分明确。随着现代生活水平提高，饮食无规律、暴饮暴食是本病的多发诱因，起始表现为正心下疼痛，或多为上腹部疼痛、持续发热、呕吐、胰腺水肿。但若患者病情危重，则可见胰腺出血坏死，继发感染，腹膜炎，甚至是休克，病情十分复杂，检测易漏诊。重症急性胰腺炎病情进展快慢与病情预后，除自身消化学说外，微循环障碍可作为较突出的重要因素之一，呈很大关联性，逐渐引起重视。重症急性胰腺炎早期，供血改变，胃肠道供血大幅度减少，肠道黏膜的防御功能明显下降，各种病菌，内毒素直接进入血液系统，导致多器官甚至全身炎症反应，可造成败血症，脓毒血症，因此在对症支持治疗的同时，减轻肠道压力，清空肠内容物对加速病情好转有十分积极的意义[6]。大量观点认为，炎症反应后，胰腺与周边组织微循环的改变亦是加速甚至最终导致疾病恶化的重要病因之一。研究证明，作为一种持续性损害机制的微循环障碍可贯穿重症急性胰腺炎的整个发病期，阻断病情继续恶化的有效方法之一就是改善胰腺的微循环障碍，使得胰腺微血管由痉挛收缩恢复平稳，胰腺组织内微血管的通透性逐渐变小，减少炎症介质的释放，促进血流正常运行。微循环障碍主要体现在：胰腺微血管收缩痉挛，急性早期，炎症系统大量释放血管毒性物质，血供减少，进而缺氧，水肿，出血坏死[7]。胰腺内微血管的通透性增加，是最终导致微循环障碍的重要因素之一。由于生长因子的参与，胰腺微血管通透性明显升高，蛋白质等大分子依据物理渗透原理随意渗出血管外，引起组织渗血，水肿，增加血液黏稠度，形成血栓，造成微循环障碍[8]。各文献报道几乎一致认同内皮素为止缩血管介质中活性最强的一种，其释放使血管持续痉挛，心输出量降低，胰腺供血不足，造成胰腺细胞损伤[9]。

经对比分析，本研究采用中西医结合治疗的治疗组患者，其临床疗效远和生命体征改善远优于对照组，且有效降低医疗成本。中医研究认为，急性胰腺炎属“结胸”范畴：中就有小结胸病，正在心下，按之则痛，其脉浮滑者，小陷胸汤主之(《伤寒论》)[10]。其病机多为脾胃亏虚，复感邪毒，或暴饮暴食，损伤脾胃，而至痰火湿，淤血，气滞等郁结于心下部位，导致阴阳失和，肝胆疏泄失职等诸多症状。起病急，且发展迅速，应急下方可缓解症状。方选凉膈散以清热利湿，泻火解毒。主要由大黄、连翘、黄芩、薄荷、竹叶、栀子、玄明粉、甘草等组成，清上泻下并举，通腑泄热。其中大黄苦寒，归心、肝、胃、大肠经，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，使瘀除气血通，且新血又生，与玄明粉合用，泻火通便，以荡有形之热于中。连翘苦微寒，归肺心小肠经，清热解毒，消肿散结，清消上焦无形之邪热。黄芩苦寒，归肺、胃、大小肠经，清热燥湿，泻火解毒，善清中上焦湿热，清泄胸膈肺热。薄荷辛凉，归肺肝经，疏散风热，疏肝行气，可消痈肿疮毒，与大黄连用，效增。竹叶甘淡寒，归心肺胃经，清热除烦，生津利尿，所谓“引热同归小便中”，在利尿的同时，使热从小便出，可清心又可除烦，与连翘相需为用。薄荷、竹叶外散内清，清散郁热于上。甘草甘平，归心、肺、胃经，清热解毒，缓急止痛，可调和诸药，以缓硝、黄之峻下之力。栀子苦寒，归心肺三焦经，清利三焦，引热下行，兼有黄疸，或热入血室出血患者亦可用本品。诸药合用，生津、清热、通里、攻下合用，清上泻下并行，使郁热分消走泄。站在六经辨证的角度看待重症急性胰腺炎，主要属少阳病、阳明病，其中以阳明腑实为多见，燥热之邪与肠内糟粕结合不下，使肠内细菌群增多，菌群失调，产生内毒素，引起毒血症。而多组织受毒血症的刺激，可导致胃肠蠕动减慢，肠膜内细胞通透性增加，肠管肌张力下降，大量炎性渗出，出现严重的胀满和疼痛症状，使腑实更加严重。这个循环如果不打破，会是不断地恶性往复，病情不会出现转机，所以在西医联合汤剂治疗的基础上，予以乳果糖灌肠，降低肠内压，排空肠内容物，营造一个相对无菌的肠内环境[11]。乳果糖是由半乳糖与果糖组成的二糖，在自然界中不存在，易溶于水，带有清凉的口感，热值低，安全性高，稳定性好，应用于便秘等症。结肠中的消化道菌丛可将乳果糖转化成低分子量有机酸，降低肠道pH值，刺激结肠蠕动，保持大便通畅，是目前较安全且廉价的排便西药，各年龄层均适用，效果良好，副作用极小。本次研究结果提示，与治疗前相比，治疗后患者的APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分分值明显下降(P<0.05)；第1、 3、7、10天中血清淀粉酶、白细胞介素-18(IL-18)、C反应蛋白的值日较前好转与稳定，且日渐下降趋于正常。痛症明显好转，生命体征平稳与肠道恢复时间较对照组缩短，且显著减少ICU住院天数。

综上所述，ICU重症急性胰腺炎应用凉膈散汤剂联合乳果糖灌肠能改善炎症反应，有效减轻症状，恢复肠功能，适用于临床应用。