贺建涛，胡宇才，刘 磊

1.河南省巩义市中医院心病肺病科(巩义451200)；2.河南中医药大学第一附属医院心内科(郑州 450000)；3.河南中医药大学第三附属医院心内科(郑州 450008)

冠心病(Coronary heart disease,CHD)是一种十分常见的心血管病变，具有较高的病死率，对患者的健康水平与生命安全均构成严重威胁[1-3]。近年来，经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)已逐渐成为了本病的主要治疗方式之一[3]。PCI具有迅速实现冠脉阻塞再通、恢复血供且创伤微小的优势[4]。但PCI术后约有4%～28%的患者在血运重建作用下发生程度不一的心肌损伤，从而诱发心绞痛、心力衰竭等并发症[5-6]。西医在PCI术后心绞痛的临床上主要采取双联抗血小板、调节血脂等方法进行治疗，虽然能够发挥一定的预防血栓再形成功效，但在改善冠脉微循环障碍、血管内皮功能障碍等方面疗效欠佳，因此其对于PCI术后心绞痛的疗效有待于进一步提高。中医治疗本病具有丰富经验，本院吸取中医理论精华，在常规治疗的基础上应用自拟活血通络散治疗本病，能够起到活血逐瘀、行气通络、止痛养心等功效。为观察其对冠心病PCI术后心绞痛的具体疗效，本院特进行以下研究。

资料和方法

1 一般资料 选取PCI治疗后发生心绞痛的96例冠心病患者纳入研究，病例资料来源于河南省巩义市中医院，选取时间为2016年1月至2018年5月，将上述入选病例资料使用随机法均分，对照组及观察组各分配48例。对照组患者中男34例，女14例；年龄为52～76岁，平均(64.83±5.98)岁；病变范围：单支17例，多支31例；合并症高血压16例，高脂血症15例，2型糖尿病13例。观察组患者中男33例，女15例；年龄为51～79，岁，平均(65.04±6.12)岁；病变范围：单支15例，多支33例；合并症高血压17例，高脂血症13例，2型糖尿病14例。两组患者的上述资料可满足统计学对比要求(P>0.05)。

诊断标准：①《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》、《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中心绞痛相关标准为西医标准[7-8]。②中医诊断标准：《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。主症：胸部疼痛、胸闷；次症：心悸、面色紫暗、气促、疲乏；主要可见其一，次症可见其二，且舌淡紫、紫暗，脉细涩。纳入标准：①同时符合上述中西医诊断标准，在本院接受过PCI治疗的冠心病患者；②PCI治疗后生命体征平稳者；③PCI术后未接受过其他中医中药治疗者；④自愿参与且签署相关文件的患者。排除标准：①合并肝、肾等重要器官严重功能不全者；②有严重心律失常、充血性心衰者；③合并出血性疾病者；④合并免疫功能障碍、恶性肿瘤者；⑤意识功能障碍和(或)精神系统病患；⑥对研究相关药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组：采取常规治疗，给予阿司匹林肠溶片(国药准字J20080078)100 mg/次，1次/d。硫酸氢氯吡格雷片(国药准字J20130083)，75 mg/次，2次/d。阿托伐他汀钙片(国药准字H20093819)20 mg/次，1次/d。单硝酸异山梨酯缓释片(国药准字H20030417)，30 mg/次，1次/d。琥珀酸美托洛尔缓释片(国药准字：J20150044)，47.5 mg/次，1次/d。均口服， 1个疗程为3个月。

2.2 观察组：在上述治疗的同时予以自拟“活血通络散”进行治疗。药物组成：牛膝30 g，白芍、生地、车前草各15 g，赤芍、桃仁各12 g，地龙、柴胡、川芎、当归、枳壳、炙甘草各10 g，红花8 g。随证加减：胸痛严重伴胸闷憋气加丹参30 g,砂仁10 g；心烦、失眠加酸枣仁30 g，栀子、豆豉各10 g；面浮多汗、尿少乏力加生黄芪30 g，防己10 g；便秘加火麻仁12 g、熟大黄10 g；食少纳呆加鸡内金24 g，陈皮10 g；畏寒肢冷、脉缓尿频、舌淡苔白加附子、肉桂各10 g。诸药由本院中药房研为细末，10 g细末/次，2次/d，于每日早晚以开水冲后沉淀口服上清液，每10 g至少冲2沥。

3 观察指标 治疗1疗程后，对比两组患者心绞痛与心电图临床疗效，统计两组心绞痛发生时间、每次持续时间，治疗前后心功能、血清标志物表达水平、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平的变化情况。

4 疗效标准 ①心绞痛临床疗效评估标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》相关标准制定[9]。以心绞痛的发作次数减少80%以上评估为显效；以心绞痛的发作次数与硝酸甘油用量均降低50%～80%评估为有效；以未实现显效、有效或病情进展为评估无效。②心电图临床疗效依据《中国常见心脑血管疾病诊治指南》相关标准评估[10]。以心电图完全或基本正常为显效；以降低的S-T段升高0.05 mV以上但仍未达正常，主要导联的倒置T波变浅25%以上，或T波变为直立，房室、室内传导阻滞好转为有效；以未达上述标准或S-T段有所降低、主要导联的倒置T波有所加深、T波变平坦，平坦T波变倒置，发生异位心律、房室或室内传导阻滞为无效；两项临床疗效均以显效、有效相加为总有效。③血清标志物检测，治疗前、后为血样采集时间，血样采集空腹时的肘静脉处5 ml，分离血清，以免疫酶联吸附法检测血清标志物：一氧化氮(NO)、内皮素(ET)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)，以化学发光法检测N端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)NT-proBNp、cTnI，试剂盒均购自上海酶联生物科技公司。④使用血管超声检测心功能指标：每搏输出量(SV)、左心室收缩压(LVSP)、左室射血分数(LVEF)。

结 果

1 心绞痛临床疗效 观察组总有效率91.67%，对照组总有效率60.42%，两组比较观察组疗效更高(P<0.05)，见表1。

表1 心绞痛临床疗效比较[例(%)]

注：组间对比，*P<0.05

2 心电图临床疗效 观察组心电图总有效率87.50%，对照组为56.25%，两组比较观察组效果更好(P<0.05)，见表2。

表2 心电图临床疗效比较[例(%)]

注：组间对比，*P<0.05

3 心绞痛发作情况 治疗前两组患者心绞痛发作次数与持续时间均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者心绞痛发作次数与持续时间均较本组治疗前减少(P<0.05)，观察组少于对照组(P<0.05)；见表3。

表3 两组治疗前后心绞痛发作情况比较

注：组间对比，*P<0.05；组内对比，△P<0.05

4 血清标志物 治疗前各标志物水平处于同一基线水平(P>0.05)；治疗后，两组患者NT-proBNP、cTnI、NO、ET、hs-CRP均较治疗前好转(P<0.05)，且两组对比观察组更理想(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清标志物水平比较

注：组间对比，*P<0.05；组内对比，△P<0.05

5 心功能 治疗前两组患者各项心功能指标均处于同一基线水平(P>0.05)；治疗后，两组LVEF、SV、LVSP均有好转(P<0.05)，且两组对比观察组更理想(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后心功能指标对比

注：组间对比，*P<0.05；组内对比，△P<0.05

讨 论

冠心病是临床上十分常见的心血管系统病变，近年来我国的发病率出现逐渐升高趋势。介入技术在我国临床上逐渐普及，现PCI已成为本病的一项主要疗法，能够有效缓解患者的临床症状，改善患者生存质量。多数冠心病患者通过PCI治疗能够获得理想疗效，但随着PCI的普及，临床逐步认识到PCI术后6个月内易发生支架内再狭窄，从而对患者预后形成不良影响[11-12]。术后心绞痛的发生主要与PCI术后支架内再狭窄及其所诱发的炎性反应密切相关[13]。目前西医治疗PCI术后心绞痛主要是通过应用抑制血小板异常聚集、调节血脂、控制血压、舒弛血管平滑肌、增强血管内皮功能等药物进行对症治疗，虽具有一定疗效但其对改善患者冠脉微循环方面效果有限。

NT-proBNP是一种反映心肌损伤的新型血清标志物，最近在冠心病的诊断、临床治疗、疗效与预后评估等方面广泛应用。cTnI为心肌酶学的重要指标，是心肌损伤的传统常用指标，能够反映冠心病患者心肌损伤的程度。NO与ET是反映患者血管内皮细胞的常用血清标志物。NO是经血管EC释放，可有效舒张血管平滑肌。ET是目前临床上发现的最强效的血管收缩物质，为调节心血管系统功能的一项重要物质。hs-CRP为临床上广泛应用的炎性标志物，可于机体发生炎性反应后的6 h内出现升高表达，具有较高敏感性，但其特异性较低。

中医理论认为冠心病PCI术后心绞痛属于“胸痹、心痛”等范畴[14]。为本虚标实之证，心、脾、肝、肾虚亏为虚证，以血瘀、气滞、浊湿为实证。认为本病的形成与进展皆因气滞血瘀、湿浊内蕴而阻脉络，脉络不畅则使心脉失养、胸痹疼痛。因此本病的治疗应以活血化瘀、开阻通络、祛湿降浊为主。本院据此自拟活血通络散，方中当归、赤白芍、川芎、生地为“四物汤”，四物汤为中医补血兼养血的经典方剂，其中当归味甘、辛，性温，归心、肝、脾经，活血、补血、止痛、调经、润肠通便；赤芍、白芍味酸、苦，药性微寒，归肝经，白芍养血敛阴、平抑肝阳、柔肝止痛；赤芍活血化瘀，清热凉血、止痛；现代药理研究赤芍、白芍可增强人体免疫力、抗病原微生物、抑制血小板聚集，具有镇静、改善心功能功效，白芍可缓解平滑肌痉挛，因此止痛效果明显。川芎为血中之气药，味辛、性温，归心包、肝、胆经，具有活血行气，祛风湿止痛功效，主治气血不调、胸痹、胁痛，具有抑制血小板凝聚，改善冠脉血流功效，还可改善肺肾功能。生地味甘、苦，性寒，归心、肝、肾经，其主要功效为养阴生津、清热凉血，多用于热病心烦、热病伤阴等症。“四物汤”加桃仁、红花为“桃红四物汤”侧重于发挥补血、养血、活血化瘀功效。柴胡味苦、药性微寒，归肝胆经，有和解表里、清肝胆热、升举阳气、疏肝解郁作用。枳壳味辛、苦、酸，性微寒，归脾、胃经，具有消滞除胀、理气宽中、化饮除痰功效、可消除胸腑痰湿、理胸腑之气滞作用。牛膝味酸、苦，性平，入肝肾经，有补肝肾、强筋骨、活血化瘀、引血下行功效；现代药理研究牛膝可治疗高血压引起的头晕目眩症。地龙咸寒，有疏通经络，止咳平喘，利尿消肿功效；现代药理研究地龙具有很好的改善微循环作用，在本方中取其所含有的蚓激酶溶解小血栓的药理作用，以改善患者冠状动脉的血液循环及侧枝微循环。车前草利水通淋，使邪有出路。炙甘草补气和中、调和诸药。

本次研究结果中，观察组心绞痛、心电图的总有效率依次为91.67%、87.50%，对照组依次为60.42%、56.25%，观察组的临床疗效更为理想；提示活血通络散应用于本病的治疗中，可有效地提高心绞痛疗效、改善患者心肌缺血程度与心脏节律正常性的功用。这一研究结果与丁志欣研究结果相符[15]。治疗前两组患者心绞痛发作情况、心功能与血清标志物表达水平均处于同一基线水平。治疗后，两组患者心绞痛发作次数与持续时间均有所下降，但观察组均低于对照组；提示活血通络散的应用能够进一步缓解患者的心绞痛症状。通过治疗，两组患者NT-proBNP、cTnI、NO、ET、hs-CRP均较治疗前改善，且观察组均优于对照组；提示虽然西药治疗对于改善患者心肌损伤、血管内皮功能及心肌心血管损伤诱发的炎性反应具有明确作用，但联合应用活血通络散后可进一步加强上述作用。治疗后，两组患者的心功能指标：SV、LVSP、LVEF均有所改善，但观察组均优于对照组；提示活血通络散的联合应用能够更为理想的改善患者心功能。

综上所述，活血通络散应用于冠心病PCI术后心绞痛的治疗中，具有提高临床疗效，充分缓解心绞痛，减少炎性反应程度、改善血管内皮功能、减轻心肌损伤及进一步提高患者心功能的明确功效。