何娟 李欣欣

摘 要：通过从我国整体卫生费用、医保基金和居民卫生费用支出等三个方面分析公立医院控制医疗费的背景，简要剖析精细化管理思想的内涵，从树立节约意识、优化药品和耗材供应管理流程以及加强人力资源管理三个方面探讨公立医院主动控制医疗费的路径。

关键词：公立医院;控费;精细化管理

新一轮医改工作开展以来，我国通过行政或医保支付政策等外部力量强制要求各公立医院严格控制医疗费用的不合理增长，2015年国务院办公厅颁发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号）要求到2017年城市公立医院全面推开综合改革试点，同年国家卫生计生委发布了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，更是进一步明确要求到 2017 年底全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在 10%以下。

一、公立医院控费背景分析

1.全国卫生总费用持续增长

随着我国居民生活水平的不断提升，居民越来越重视健康， 据国家卫健委公布的《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2017年我国卫生总费用为51599亿元，比2010年的19980.39亿元增长了158.25%，占GDP比例也由4.98%上升到6.24%。预计到2020年，我国医疗费用将依然保持12.1%―18.2%的增速，这势必加重社会负担。

2.医保基金扩容增速放缓

据经济观察网报道，我国居民2017年参保率已达95%，全民列入医保的目标基本实现。我国居民参保人数增长速度将进一步放缓。虽然医保报销水平在不断提升，但想要提高居民医保缴费标准是比较困难的，更多的药物和诊疗项目不断进入报销范围。单纯依靠筹资标准提升单因素拉动的医保基金扩容速度随之减慢。

3.居民医疗费用支出压力加持

我国居民个人卫生现金支出和人均卫生费用多年来持续增长。据国家卫健委2018年公布的《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2017年我国人均卫生费用3712.2元，同比2016年上升了10.75%，人均住院医疗费占我国居民人均可支配收入比重（25974元）的14.29%，同比2016年的14.07%有所上升。

二、精细化管理内涵

公立医院作为医疗服务的载体，是控制医疗费不合理增长的关键执行者。选择适合公立医院发展的管理思想，指导医院科学合理地完成控制医疗费的任务，也是公立医院强化自身实力、建立现代医院管理制度的重要内容。精细化管理目前已经成为医院乃至医疗行业实现目标的重要管理方式，通过运用准确的信息和工作方法，细化管理制度和服务标准，严格依据制度和标准执行，逐步将工作做好做细，从而提高医院执行力和服务效率，实现医院效益的整体提升。

医院精细化管理强调医院要设置和管理好患者就诊过程中的每个环节，从患者进入医院排队取预约号或者直接窗口挂号、等候就诊、做检验和辅助检查、取报告单和开具药品或直接到病房办理住院等整个流程是否合理，接触到的医务和后勤人员的专业水平和服务态度等是否满足患者的预期，医疗硬件环境和后勤服务体系是否完善和人性化。通过精细化管理探索公立医院降低患者医疗费支出而选择进一步优化相关业务流程及加强人员管理和提高业务素质等，在保证医疗质量的同时提高效率，想方设法降低成本，精简不必要的医疗支出，达到控制医疗费的目的。

三、精细化管理助力公立医院控费

1.树立节约意识，提高服务效率

公立医院要基于全院范围内大力宣传节约意识，定期开展降本增效的培训活动，从而激发员工主动节约意识，强化医院员工的成本观念和增效意识。公立医院探索强化把奖惩机制结合个人优良的节约行为，进一步激发员工节能降本的创造性和活力，从而形成职工上下节约的氛围，确保降低成本成为一种可执行的工作制度和可持续的工作机制。

通过缩短患者在医院的住院时间，既能提高床位利用率，扩大医院的患者收治数，还能节约患者医疗费支出，从而实现保持医院的正常效益又控制整体医疗费。想要运用提高单位时间内的工作效率是实现在有限的医疗资源中增加医疗服务、减少疗程和治疗用药以及促进患者早期康复的重要途径。通过进一步明确临床科主任的工作职责，梳理各科室费用控制情况，与各相关科室制订控费目标。改革绩效分配方法，利用绩效补贴等方式激励科室实现控费目标，结合临床路径管理，贯彻落实国家对开展日间病房的政策。医院医疗管理部门联合护理、财务、设备管理和医保管理以及临床科室等相关部门建立科室费用分析制度，选择重点科室费用控制案例，召集全体医护人员参与案例分析活动以帮助科室提出改进方法和途径。

我國大多数省份医保基金已对医保费用实行总额预付制度，医院接收的医保患者越多，就越需重视在坚持实行总额预付制度的前提下，用节约意识强化管理，以达到有效控制医疗费用大幅上涨的目的。具体来说，可将医保费用采取分科定额的方式下发到各临床科室，加强各科室日常医保费用监管，建立与绩效挂钩的奖惩机制，对于存在医疗过度问题的科室进行相应指标调整和处罚，进而降低患者个人卫生费用支出和医保基金的支付压力。

2.优化药品和耗材供应流程，降低成本

重视供应链业务管理，降低源头成本是公立医院控制费用的重要策略。医院不同于其他企业，其主要职能是提供医疗服务。通过优化供应流程，加强医疗服务所需的药品和耗材采购与库存管理，实现降耗增值和控制费用的目的。

对采购价格高、临床需求量大、生产企业数量多的基本药品等，充分利用省级平台批量集中采购优势，由省级药品采购机构统一采用双信封制等公开招标方式采购;建立公开透明、允许多方参加价格谈判的招投标机制采购部分专利药品、独家生产药品。对高值医用耗材依据公开、公平和公正的原则实现阳光采购，各公立医院积极参与高值医用耗材议价，召集各学科的专家参加本学科的高值耗材评标工作。在国产耗材与进口耗材质量相差不大的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。国家对公立医院的医疗卫生服务免征收税金，若在采购药品和耗材时能考虑税的问题，尽量选择低税率的原材料，将会降低不少的费用支出。

完善药品和耗材库存管理，借助于物流行业的迅速发展，对药品和耗材实现动态管理，在保证临床用药和用耗的情况下，降低二者的库存量，设立通过合理库存和加强供应商之间供货渠道建设，针对突发情况及时调整药品和耗材的库存。规范医院药品和耗材的领用制度，在全院设立二级库管理、根据科室材料消耗情况评估破损和浪费情况，对高值耗材实行一物一码管理，避免高值耗材浪费，运用先进的信息系统，确保购进和领用均实现标准化流程管理，提高效率，降低成本。

3.加強人力资源管理，规范工作要求，提高人员素质

人力资源管理是医院精细化管理的重要内容，医院加强人力资源管理，规范医务人员诊疗行为，合理配置后勤人员，充分发挥员工自身潜能，是医院进一步加强控制医疗费工作的重要方式。

公立医院要严格按照《医疗质量管理办法》的规定，不断建设和完善医院医疗质量管理组织体系，落实各项医疗质量规章制度的建立和健全工作，依据各项医疗质量管理责任和要求，对医务人员诊疗行为的规范性、合规性进行质量控制。医务人员要严格依照《执业医师法》和《护士条例》等相关法律法规及诊疗规范等依法依规执业。要由具备资格的医师根据病情决定患者入出院指征、转诊条件和手术适应证。不能将不符合出院标准的患者办理出院后再次办理入院，从而形成两次住院变相增加患者负担的行为发生。规范医务人员的诊疗行为，对医务人员多用药行为进行监督和管理，杜绝医院内过度医疗等不良风气，使用绩效考核的方式管控和限制医生用药和用高值耗材等行为，进一步降低公立医院药占比和高值耗材占比，落实责任制的基础下严格执行已设立的奖惩机制。

严格用人管理和人员变动是公立医院降低人员费用、提高人员工作积极性和控制医疗费不合理增长第一要素。医院能够通过加强内部制度建设、优化内部运营流程等方式解决人员闲置和配置不当甚至是人才内耗等问题。公立医院需要逐步建立和完善科学合理的人力资源管理体系，加大对医务人才能力的挖掘，提升后勤人员工作能力和管理水平，激发医务和后勤人员的工作积极性和服务效率。对后勤人员实施定岗定编，注重人员配置，做到人尽其才，同时开展绩效工资改革，严格制定员工的考核、考察制度，并建立相应的奖惩和退出机制，以进一步完善和优化医院服务流程和效率，实现医务人员与后勤工作人员一致为医院控制医疗费不合理增长出力。

四、结语

公立医院主动控费是一项系统工程。一方面，公立医院要运用精细化管理思想从加强员工节约意识、环节上优化药品和耗材供应、规范人力资源管理等方面进一步强化控制医疗费的工作。另一方面，还需要国家等多方共同推动。公立医院积极参与分级诊疗，建立跨区域的医疗联合体，建立三级甲等医院与县级公立医院、基层医疗卫生机构建立转诊协作关系，降低患者医疗费用负担和医保基金的压力;完善公立医院补偿机制，逐步减少按项目付费方式，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，鼓励推行按疾病诊断相关组付费方式;加强研究特色优势的健康状态干预技术方法，打造出一套更完整的“治未病”体系和方法，为及早干预危害居民健康的公共卫生问题，开展覆盖居民生命的全程基本公共卫生服务和计划生育技术服务。

参考文献

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（责任编辑：刘海琳）