阙禧韬

天津市口腔医院口腔科 300041

年轻恒牙极容易发生外伤等原因致露髓等其他病症，若未采取及时有效的措施，牙根会受上皮根鞘损坏影响停止发育[1]。临床常通过活髓切断术使牙髓保存活力。氢氧化钙是国内最常用的活髓切断药物,然而新型材料三氧化矿物凝聚体因其具有的独特属性，逐渐受到临床关注。本文通过比较三氧化物聚合体和氢氧化钙制剂在活髓切断术中的应用效果，旨在探寻理想的盖髓药物，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年6月我院口腔科患者患牙共计50颗，患者因龋年轻恒牙冠髓炎症等，需行活髓切断术治疗。其中男35颗,女15颗，年龄5～10岁,平均年龄(7.45±1.37)岁，上中切牙42颗，上侧切牙6颗，下切牙2颗。露髓孔最小者局限于髓角,最大者整个髓腔暴露患牙。将全部患牙随机分为观察组与对照组，每组25颗。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者知情同意并签署知情同意书。研究经医院伦理委员会批准。纳入标准[2]：患牙无自发痛，无扣痛及松动；露髓孔处牙髓探诊呈阳性，无自发痛史；X线片显示无根折、根尖暗影、牙槽突骨折等；对象及方案符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》伦理要求，患者知情自愿配合。排除标准：患有重大精神疾病、系统疾病、非自愿配合者。

1.2 治疗方法 患牙消毒、局部浸润麻醉后，用裂钻磨从穿髓孔处去髓室顶，用小圆钻髓角处提拉式修整，然后用消毒的锐利挖匙自根管口下方约2mm切断，生理盐水冲洗后，齐整牙髓断面利用浸有生理盐水的棉球轻压，压迫止血。观察组：采用三氧化物聚合体行活髓切断术，用适量三氧化物聚合体粉(ProRootMat美国)与液按3∶1的比例调和成微湿状，以约1mm厚度轻轻涂抹牙髓断面上，窝洞使用氧化锌丁香油糊剂暂封。对照组采用氢氧化钙行活髓切断术，蒸馏水与氢氧化钙(湖北泰辰健瑞药业有限公司)粉剂调成糊剂，以约1mm厚度轻轻涂抹牙髓断面上，窝洞使用氧化锌丁香油糊剂暂封。观察2周后若无临床症状，将部分暂封物清除，磷酸锌黏固粉垫底，3M免酸蚀纳米树脂充填修复。术后不同阶段复查。

1.3 疗效评价标准[3]术后不同阶段复查根尖发育情况，是否出现根尖阴影、根内外吸收等。患牙无自觉症状，临床检查(根尖周组织、牙根发育、牙髓活力测试)正常，牙髓断面形成牙本质桥即为成功；若患者有自觉症状，临床检查牙冠变色、牙髓活力极低、根管内吸收及根尖周病变即为失败。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组行活髓切断术后不同阶段成功率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组远期疗效比较 观察组在术后3个月后出现1颗(4.0%)牙髓和根尖周症状，6个月有2颗牙在1年内出现充填物脱落，但均未发现牙髓及根尖周病变；对照组术后3个月根尖部疼痛不适共4颗(16.0%)，另2颗出现根尖部肿痛就诊、6个月时增加至8颗(32.0%)，6个月后新增1颗小范围根尖病变。

3 讨论

病原微生物的入侵在牙髓感染和活髓切断术失败中扮演重要角色，因此在牙髓断面需覆盖盖髓剂以隔离外界刺激源[4]，创伤表面盖髓后逐渐形成新胶原，坏死区和新胶原层吸引矿物盐沉积，周围形成一层成牙本质细胞样细胞，分泌基质而形成修复性牙本质。增加了牙本质的厚度，阻止细菌及其产物入侵，限制毒物扩散。

氢氧化钙是国内广泛应用的促进牙髓牙本质修复的活髓切断药物。但目前有部分研究指出其失败率较高。失败的原因主要是Ca(OH)2的封闭性较差，常常出现细菌随着Ca(OH)2充填物边缘渗入牙髓从而导致牙髓感染发生的情况。具有强碱性的氢氧化钙与牙髓断面反应，破坏表层组织，造成Ca(OH)2诱导生成的牙本质形成大量不连续隧道样缺损，分解的钙离子参与磷酸钙晶体形成过程，导致牙根内钙化堵塞或牙根内吸收等。

铝酸三钙、氧化钙等、少量无机氧化物为三氧化物聚合体的主要成分。三氧化物聚合体完全固化后表现的高pH具有持久抑菌作用，在固化24h后三氧化物聚合体的细胞毒性极其微小。潮湿环境有助于减缓凝固速率，增加牙髓紧密性。而氢氧化钙形成的牙本质桥参差，孔隙等则由于凝固过程中体积变化较大所引起。

细胞学机制分析三氧化物聚合体作用机制更能够清晰地阐述其优势。笔者认为：在其固化过程中，氧化钙转变成氢氧化钙，增加钙依赖性焦磷酸酯酶的活性，促进高能量正磷酸酯酶的转化，加强防御。氢氧化钙分解的钙离子与碳酸盐反应，增加Ca2+含量的同时对特异性基因(矿化组织形成)的表达起到调控作用，三氧化物聚合体的碱性与破骨细胞产生的乳酸中和，阻止矿化组织破坏，修复性牙本质中存在大量的生长因子[5]。其中转化生长因子TGF-β1参与调节牙齿发育和牙髓损伤修复中成牙本质细胞分化等进程，三氧化物聚合体也可使其从牙本质中溶解释放，牙髓细胞也可以分泌TGF-β1。张晓芳等[6]观察氢氧化钙和矿物三氧化物凝聚体行大鼠盖髓后转化生长因子β1的表达变化发现：盖髓后，TGF-β1表达强度呈先升后降，不同盖髓剂直接盖髓对牙髓损伤修复中TGF-β1的表达影响不同，体现为三氧化物凝聚体比氢氧化钙更能促进TGF-β1的表达。

本文结果显示，观察组治疗后不同时期成功率均高于对照组(P<0.05)。由此笔者认为：由于三氧化物聚合体中含有细腻的亲水颗粒，与牙髓细胞生物相容性较好，其凝固过程不受血液影响，能够生成较厚的牙本质，并与原牙本质维持较好的连续性，具有较为严密的密闭性。对照组失败率较高，足以说明盖髓剂氢氧化钙高溶解、低抗压，不完全封闭的劣势。观察组未发现修复性牙本质下方出现炎性细胞、钙化、充血和坏死等状况，进一步提示盖髓后2种盖髓方式因生长因子浓度不同制约牙本质形成动力，导致牙本质桥形成质量差异。长期如此，避免繁杂的根管治疗，使治疗更加简便、经济。

综上所述，与氢氧化钙相比，三氧化物聚合体在活髓切断术作为盖髓药物，具有炎性低、密闭性高、成牙本质细胞层多，修复性牙本质层厚等优点，值得推广。