陈晓枫 程 熙

福建中医药大学附属康复医院脑病康复科,福建省福州市 350003

脊髓损伤(Spinal cord injury, SCI)是由创伤性和非创伤性致病因素引起脊髓结构、功能的损害。SCI引起脊髓神经元细胞的迟发性坏死或凋亡[1]，导致SCI损伤平面以下运动、感觉、二便等功能障碍。创伤性SCI常见的发生原因是跌落/跌倒、交通事故，分别占发生率的33.6%、32.85%[2]。我国目前创伤性SCI年患病率为37人次/100万[3]，并且有逐年增高的趋势。SCI后出现的肌痉挛是一种常见的严重继发性损害，发生率达60%[4]。肌痉挛进一步加剧了运动功能障碍，影响患者的生存质量。笔者选取2016年6月—2018年6月在我院脑病康复四科住院60例创伤性SCI后出现肌痉挛患者作为观察对象，取得一定的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 用随机数字表将2016年6月—2018年6月在我院住院的创伤性SCI后出现肌痉挛的60例患者分为治疗组和对照组各30例。对照组：男20例，女10例，年龄20～64岁，平均年龄(40.47±13.18)岁，病程35～166d，平均病程(91.13±39.68)d，ASIA分级：B级9例，C级15例，D级6例。治疗组男22例，女8例，年龄18～63岁，平均年龄(39.03±12.66)岁，病程31～175d，平均病程(87.70±38.04)d，ASIA分级：B级7例，C级18例，D级5例。两组一般情况(性别、年龄、病程、ASIA分级)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗组最终完成30例，对照组完成30例。

1.2 西医诊断 参考2011年美国SCI协会(American spinal injury association，ASIA)修订的SCI诊断和分级标准[5]。

1.3 中医诊断 参照2011年国家中医药管理局制定的《24个专业105个病种中医诊疗方案(试行)》[6]中“脊髓损伤(不完全性)中医诊疗方案”辨证为淤血阻络证。主症：双下肢或四肢痿废无力。次症：(1)脊背(损伤处)痛处固定，疼痛如刺，痛处不移；(2)肢体酸麻或刺痛；(3)唇甲紫绀；(4)肌肤甲错。舌质暗有淤斑，苔薄白，脉涩。具备主症并同时具备次症2项及以上，结合舌脉可诊断。中医辨证由脑病康复科2名主治中医师确认。

1.4 纳入标准 (1)符合上述诊断标准，ASIA分级在B～D级；(2)损伤平面在T2～T12；(3)交通事故、跌落、跌倒、刀枪伤等创伤因素引起的SCI；(4)MAS在2级以上；(5)年龄在18～65岁；(6)发病时间在1～6个月；(7)患者同意纳入课题研究。(8)此次研究已通过伦理委员会的批准。

1.5 排除标准 (1)完全性SCI(ASIA分级为A级)；(2)存在严重心肺系统疾病、肝肾功能损害、重症感染、脊柱结构不稳定等情况，影响康复训练进行；(3)排除肿瘤、血管性疾病、炎症等非创伤性因素引起的SCI；(4)孕妇及哺乳期妇女；(5)曾接受外科及肉毒毒素注射疗法等。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组接受常规药物治疗配合康复训练。(1)药物治疗：口服巴氯芬(宁波市天衡制药有限公司生产。国药准字H19980103)：10mg/次，3次/d。(2)康复训练：①肌力训练：肌力达1级时采用神经肌肉电刺激(北京耀洋康达医疗仪器有限公司 KT-90B型)；2级时采用助力训练；3级及以上采用渐进抗阻练习。②肌肉牵张训练：以内收肌、腘绳肌和跟腱牵张为主。③垫上训练：进行翻身、坐起、转移训练。④坐位训练：进行长坐(膝关节伸直)和短坐(膝关节屈曲)位训练。⑤平行杆内站立训练：治疗师面对患者站立,患者在平行杆内双手扶平行杆训练向前移动、站立平衡等。⑥关节被动活动训练：治疗师对双下肢各关节进行全范围的被动活动，30min/次，2次/d。上述训练5次/周。疗程1个月。

1.6.2 治疗组在对照组基础上加用加味桃红四物汤。药物组成：桃仁9g、红花6g、当归9g、川芎9g、赤芍9g、白芍20g、熟地黄18g、栝楼根30g、桑枝9g、生姜6g、大枣6g、炙甘草6g。全部中草药由福建中医药大学附属康医院中药房煎药机(北京东华原医疗设备有限责任公司 YJD20D-GL型)代煎，每日1剂(煎2袋，每袋200ml)，分2次服用(每次1袋)，分别在早晚餐后半小时温服，疗程1个月。

1.7 观察指标 两组在治疗前、治疗1个月后进行评定：(1)改良Ashworth痉挛状态量表(Modified ashworth scale, MAS)[7]：评定下肢内收肌群、屈膝肌群、踝背屈肌群肌张力。由轻到重分为0～4级，计分方式为：0级0分，1级1分，1+级2分，2级3分，3级4分，4级5分。双下肢同一肌群的MAS，由双侧分值相加得出。(2)临床痉挛指数(Clinic spasticity index, CSI)[7]：轻度0～9分；中度10～12分；重度13～16分。(3)关节活动度(Range or motion, ROM)[7]：用角度计测量得出，选取屈髋(0°～125°)、屈膝(0°～150°)、踝背屈(0°～20°)3个关节活动度。双下肢同一关节的ROM，由双侧相加取平均值得出。(4)安全性指标：检测治疗前后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐变化。

2 结果

2.1 MAS、CSI、ROM 治疗前，两组患者的MAS、CSI、ROM评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组MAS、CSI、ROM评分均显著改善，且治疗组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后MAS、CSI、ROM指标比较

注:与同组治疗前比较,*P<0.05;与同期对照组比较,#P<0.05。

2.2 安全性指标 治疗前后两组谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐比较无明显变化(P>0.05)，未出现明显不良反应。

3 讨论

创伤性SCI导致脊髓前角α运动神经元失去脊上抑制，产生过度牵张反射，从而引起肌痉挛。人体需要一定程度的肌张力来维持其体位和肢体动作，但过高的肌张力不仅限制了肢体的活动，使关节僵硬、变形，严重影响到康复训练的进行。严重的肌痉挛还会导致疼痛的产生，降低患者生存质量。现代医学针对肌痉挛的治疗多采用康复训练、口服降肌张力药物、注射肉毒素等方法[8]。康复训练通过拮抗痉挛肌群训练，让痉挛肌与主动肌交替收缩，从而能抑制痉挛冲动，降低肌痉挛。本文中选用的巴氯芬是临床治疗脊髓源性肌痉挛的常用药物。巴氯芬的使用可以使肌痉挛得到一定的缓解，但服用过程中突然中断巴氯芬会出现幻觉、视觉紊乱等严重的戒断现象[9]。随着病程的延长，患者对药物的耐受性提高，只有通过增加药量或联合使用2种以上的药物来达到疗效，使药物引起的副作用更加明显。

本病属中医学中“痿病”范畴，“痿”是指肢体痿弱不用。痿病的病因包括外感温热毒邪、跌仆损伤、饮食劳倦、先天不足及接触毒物等，均耗伤五脏精气，宗筋失养，以致肌肉痿弱无力。创伤性SCI因外伤损伤筋骨、经脉，脉络失畅，淤血阻络，新血不生，肢体失养，发为痿病。加之津血同源，淤血阻络日久，新血不生，津液亏虚，不能滋润筋脉、骨节，致筋骨失养，故见肢体僵硬及挛缩。桃红四物汤出自清代吴谦的《医宗金鉴》。加味桃红四物汤方中桃仁、红花合用具有活血化淤之效。川芎为“血中气药”，具有活血行气之功。白芍补血养阴，养血荣筋。赤芍活血散淤，赤芍散而不补，白芍补而不泻，二药合用使养血敛阴、散淤通络之力增强。当归补血其性动，熟地黄补血其性静，当归生新血而补血，熟地黄滋阴精而养血。栝楼根取其生津养阴柔筋之功效。桑枝利关节，通经络。生姜、大枣以健脾和胃，以资气血生化之源。炙甘草调和诸药。上述诸药合用共奏活血化淤、滋阴养血、舒缓筋淤之效，从而能减轻创伤性SCI后出现的肌痉挛。本文结果表明治疗后治疗组下肢内收肌群、屈膝肌群、踝背屈肌群的MAS，CSI评分下降明显优于对照组(P<0.05)。内收肌群肌痉挛的改善有利于患者会阴部清洁。屈膝及踝背屈肌群肌痉挛的改善，则有利于坐位和站立平衡训练，有效预防下肢肌腱的挛缩。严重的肌痉挛限制了肢体的关节活动，本文结果显示随着下肢肌痉挛的改善，下肢屈髋、屈膝、踝背屈的ROM也得到提高，治疗组优于对照组(P<0.05)。中医药与西方康复医学的融合，有益于改善患者功能障碍[10]。

综上所述，加味桃红四物汤配合综合康复能有效改善创伤性SCI患者的肌痉挛，有益于提高其运动功能及生存质量，安全性高，可供临床康复治疗参考。