郭志华 孔晨祥 张新吉

1 河南省内黄县人民医院 456300； 2 安阳市人民医院

女性盆底功能障碍性疾病(Female pelvic floor dysfunction，FPFD)是由盆底支持结构缺陷、功能障碍和损伤等原因引起的，以盆腔器官脱垂(Pelvic organ prolapse，POP)和压力性尿失禁(Stress unnary incontinence，SUI)为主要临床表现的疾病。我国流行病学调查显示，该病多发于已婚女性及经产妇，其发病率分别为35%和50%，并以中盆腔(阴道顶部、子宫)脱垂最为多见，不仅严重影响着患者的生活质量，同时也对患者的心理和精神造成一定的困扰[1-2]。经阴道行骶棘韧带悬吊术是目前治疗POP的主要术式，临床研究显示其治愈率可达80%以上，具有操作创伤小、手术效果持久的特点[3-5]。近年来，随着对盆底解剖结构的深入研究以及微创技术的广泛应用，以保留器官完整、重建盆底结构以及恢复盆底功能为治疗目的的微创手术逐渐应用于临床，且研究表明两种术式对于治疗盆底脱垂均具有较好的临床疗效，相比经阴道行骶棘韧带悬吊术，腹腔镜下子宫骶骨固定术在手术时间、失血量、术后并发症以及术后恢复方面均具有显著优势[6-7]。为进一步对比两种术式在盆底脱垂中的应用效果，本研究对其术后远期盆底功能和生活质量进行比较分析，旨在为临床选择合理手术方案提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1—9月收治的68例盆腔脱垂患者作为研究对象，将其依据治疗方式的不同分为观察组和对照组，每组34例。观察组患者年龄30～58岁，平均年龄(47.36±7.02)岁;绝经11例，合并高血压3例，糖尿病5例;孕次1～5次，平均孕次(3.05±1.65)次;产次1～3次，平均产次(2.18±0.67)次。对照组患者年龄32～56岁，平均年龄(46.58±6.97)岁;绝经8例，合并高血压2例，糖尿病3例;孕次1～5次，平均孕次(3.11±1.36)次;产次1～3次，平均产次(1.98±0.59)次。两组在年龄、绝经情况、孕产次以及合并症情况方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合临床盆腔器官脱垂定量评价(POP-Q)标准中盆腔器官脱垂的诊断[8]；(2)POP-Q分度Ⅱ～Ⅲ度；(3)临床症状见盆腔坠胀感、阴道内肿物脱出、性生活不适等；(4)经伦理委员会批准并签署知情同意书者。 排除标准：(1)合并有生殖器器质性病变或其他恶性疾病者；(2)具有相关手术禁忌者；(3)伴有认知力、理解障碍或伴有精神疾病不能进行问卷调查者；(4)未能完成问卷调查或失访者。

1.3 方法 对照组采用经阴道骶棘韧带悬吊术，患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，大腿屈曲90°略外展。注射100ml肾上腺素生理盐水(1∶20万)于阴道直肠旁间隙，于宫颈下方1cm～阴道口上方4cm连线中1/2偏右处做切口，分离直肠阴道旁间隙，暴露右侧骶棘韧带并行2针缝合后留线，并将2线缝合于阴道后穹窿打结，缝合过程中不穿透阴道黏膜。随后将收拢的缝线上提至阴道顶端，与右侧坐骨棘平行，完成后止血，缝合切口。观察组采用腹腔镜下子宫骶骨固定术，患者行全身麻醉，取膀胱截石位。分别于脐上2cm、左右髂前上棘内侧、左右腋前线于脐下两指连线的交叉处做1cm切口，建立气腹，气压维持在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。采用腹腔镜探查右侧输尿管情况，切开膀胱子宫反折腹膜，分离膀胱宫颈间隙，将2.5cm×15cm的“T”型网片缝合于骶韧带—子宫交界处，于右侧骶韧带内侧腹膜作2cm切口，切开骶骨胛水平右侧输尿管内侧后腹膜，暴露骶骨前纵韧带，于输尿管内侧分离腹膜，牵拉“T”型网片至宫颈外口坐骨棘水平，固定“T”型网片于骶骨前纵韧带下方，随后缝合切口。术后两组患者均给予预防感染，常规留置尿管48h，术后24h下地活动并给予防血栓治疗，嘱禁止盆浴及性生活3个月，避免繁重体力劳动6个月。

1.4 观察指标 (1)手术一般情况：手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间以及术后3年内并发症的发生情况；(2)采用POP-Q分别于术前、术后1年及术后3年对盆底支持组织进行定量、描述和分级，指示点位置分别为阴道前壁(Aa、Ba)、阴道后壁(Ap、Bp)及阴道顶端(C)，以及阴道总长度(TVL)、阴裂长度(gh)和会阴体长度(pb)；(3)生活质量：采用盆底疾病生命质量影响问卷简表(PFIQ-7)和盆底障碍性疾病症状问卷简表(PFDI-20)分别于术前、术后1年和术后3年进行调查，分值越高提示患者生活质量越低。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较 由表1可见，与对照组相比，观察组手术时间、住院时间及排气时间明显缩短，术中出血量明显减少，差异具有统计学意义(P<0.05)；而两组在术后3年并发症发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术一般情况比较

2.2 两组手术前、后POP-Q各项指标检测结果比较 整体比较(两因素重复测量方差分析)知：各指标组间差异、时间差异及交互作用仅部分有统计学意义(P<0.05)。两两精细比较并结合主要数据分析：组内比较，两组患者术后1年、3年各指示点水平多优于(低于/负于)治疗前。组间比较，术前两组各指示点水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后1年和术后3年观察组各指示点水平多明显优于(低于/负于)对照组(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组生活质量比较 经两因素重复测量方差分析知：生活质量两指标组间差异和分组与时间交互作用，差异均无统计学意义(P>0.05)，仅时间差异部分有统计学意义(P<0.05)。两两精细比较并结合主要数据分析：组内比较，两组术后1年、3年的PFDI-20、PFIQ-7评分均较治疗前明显降低(P<0.05)。组间比较，术后3年观察组PFDI-20评分低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表2 两组手术前、后POP-Q各项指标检测结果比较(n=34)

注：(1)整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法。组间精细比较为LSD-t检验，a为两组同时点相比P<0.05。时间精细比较为差值t检验，t为和组内术前比较P<0.05。(2)因数据中出现负观测值，故进行方差分析前，对数据进行K平移模式转换，即：转化后均值=前均值+K。K值取值原则：保持原数据绝对模数的均值和SD比例近似不变，K约取对应指标最大负数绝对值的2倍。实际转换中：Aa、Ba、Ap、Bp等4指标，K取5；C指标K取10，其他指标K取0。

表3 两组生活质量比较分)

注：整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法。组间精细比较为LSD-t检验，a为两组同时点相比P<0.05。时间精细比较为差值t检验，t为和组内术前比较P<0.05。

3 讨论

骶棘韧带悬吊术是应用不可吸收缝线将阴道后穹窿与骶棘韧带相连接，借助连接之间形成的疤痕粘连达到提升脱垂组织结构的作用。临床研究表明，虽然骶棘韧带的负载量存在个体差异，但同一个体左右两侧骶棘韧带的负载能力并无明显差异，因此选择缝合左侧或右侧骶棘韧带对手术效果并无影响，因此本研究在进行骶棘韧带悬吊术时均选择患者右侧骶棘韧带进行缝合[9-10]。而对于骶棘韧带的实际负载量，有关生物力学研究显示其极限负载量约为49.3N[11]，因此在手术过程中，为确保缝合部位具有足够的支撑强度，需适当增宽与骶棘韧带的缝合面，避免因缝合组织不足所致缝线脱落或阴道壁割断导致手术无效或复发。

由于经阴道手术操作空间较小，给缝合造成了困难，因而骶棘韧带悬吊术的手术关键点一定程度上也增加了手术的难度和术后复发的风险。腹腔镜下子宫骶骨固定术与骶棘韧带悬吊术不同，其生物力学基础依靠于前纵韧带，相关研究显示[12]，前纵韧带最大可承受约600N的拉力以及1 400N的稳定力，因此相比骶棘韧带其在拉力和稳定力方面均具有显著优势。由于该术式需在骶前区进行操作，因而手术的关键在于在手术过程中需明确分辨骶前的无血管区进行缝合操作，以避免术中出现大出血。而相关研究认为，L5～S1水平区域存在凸型无血管区，可为缝合提供较为暴露的区域[13]。而在缝合过程中，与骶棘韧带悬吊术相同，也需保证足够宽的缝合面，但腹腔镜下视野相对清晰，因此相比经阴道手术其对缝合面和缝合强度的把握更加有利。

本研究通过对上述两种术式术后情况及远期疗效进行比较发现，两组患者术后1年其盆底功能和生活质量均较治疗前改善或明显改善，这一结果与近年来研究显示腹腔镜下子宫骶骨固定术与经阴道骶棘韧带悬吊术近期疗效相近的结论一致。术后3年内，腹腔镜下子宫骶骨固定术患者共发生并发症9例，经阴道骶棘韧带悬吊术患者共发生并发症11例，发生率分别为26.47%和32.35%，组间并发症发生率比较差异无统计学意义，因此表明两种术式均具有较高的有效性和安全性。但通过比较两组患者术后盆腔器官脱垂各项指标发现，采用虽然两种术式患者术后其盆腔脱垂情况明显改善，但腹腔镜下子宫骶骨固定术患者术后1年和术后3年盆腔器官脱垂各项指标均明显优于经阴道骶棘韧带悬吊术患者，且术后3年患者在自觉盆底障碍性疾病症状评分方面也具有明显或一定的优势，由此提示在盆底结构和功能的恢复上腹腔镜下子宫骶骨固定术明显优于经阴道骶棘韧带悬吊术，而其原因本研究认为与经阴道骶棘韧带悬吊术操作空间小、缝合面控制不佳以及骶棘韧带负载能力较弱等因素有关。

因此，本研究认为结合腹腔镜手术创伤小、恢复快等优点，采用镜下子宫骶骨固定术更有利于维持盆腔脱垂患者远期的生活质量和手术效果，建议临床优选腹腔镜下子宫骶骨固定术进行治疗。