宾春艳 秦庆华 黄立锋

根据WHO的定义,产后出血(postpartum haemorrhage,PPH)是指胎儿经阴道娩出后24 h内失血量超过500 mL,或者剖宫产术后失血量超过1 000 mL[1]。PPH是围产期最常见的严重产科并发症,是我国孕产妇死亡的主要原因[2]。PPH随着剖宫产手术的增加发生率也显著升高。如何有效预防产后出血,降低孕产妇的病死率是值得每个妇产科医师重视的问题。PPH最主要的原因是宫缩乏力,子宫收缩剂的使用是预防宫缩乏力的首选措施。我院妇产科使用缩宫素联合卡孕栓预防剖宫产PPH取得了良好的效果。然而，如何选择卡孕栓使用的时机以及给药方法从而达到最佳的止血效果仍然值得临床探讨。笔者采用随机对照研究的方法,比较剖宫产术中单独使用缩宫素及联合使用卡孕栓的效果,探讨卡孕栓使用的最佳时机及方法。

临床资料与方法

一、一般资料

选择2015年1月至2018年3月在桂林市中西医结合医院七星分院产科行剖宫产分娩的初产妇为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～35 岁。(2)分娩孕周37～42周。(3)单胎足月初次妊娠。(4)有剖宫产指征：头盆不称、骨盆畸形、臀位、胎儿宫内窘迫、巨大儿及前置胎盘等。排除标准：(1)有剖宫产手术史。(2)出凝血功能障碍。(3)前列腺素使用禁忌症。(4)妊娠期相关合并症妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等。共纳入180例产妇，随机分为3组，每组60例。缩宫素组(A组)：胎儿娩出后缩宫素20 U宫体注射，另外缩宫素20 U加入液体中静脉滴注。缩宫素加术前用卡孕栓组(B组)：卡孕栓1 mg于剖宫产术中胎儿娩出前3 min舌下含服，胎儿娩出后缩宫素20 U宫体注射同时静滴缩宫素20 U。缩宫素加术后用卡孕栓组(C组)：胎儿娩出后缩宫素20 U宫体注射同时静滴缩宫素20 U，术后再予卡孕栓1mg塞肛门。经上述处理后子宫出血未能有效控制时可增加宫缩剂用量，必要时手术干预。各组孕妇在年龄、孕周、孕次、产次及新生儿体重方面差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。见表1。

表1 三组产妇临床资料比较

二、观察指标

比较3组产妇剖宫产术中、术后2 h出血量以及24 h总出血量;记录3组产妇应用宫缩剂后的子宫收缩效果及不良反应。出血量计算:(1)术中出血量:吸引瓶中收集的术中出血量;手术前后台上血垫重量之差/1.05计算血量;术毕按压宫底阴道出血量,以上累计为术中出血。(2)术后2 h出血量:术后2 h所使用的护垫称重,前后重量之差/1.05计算血量。(3)术后24 h 出血量:术中至术后24 h内收集的所有出血量。产后2 h子宫收缩效果评价:收缩效果良好:宫底降至脐下,宫体坚硬;收缩效果差:宫底仍在脐上,子宫轮廓不清,按摩子宫感觉宫体柔软。

三、统计学分析

结 果

一、三组产妇术中，术后2 h、24 h出血量比较

三组产妇术中出血量B组与A组和C组相比,差异均有统计学意义(P<0.05),A组和C组相比差异无统计学意义(P>0.05)。三组产妇术后2 h、24 h出血量A组与B组和C组相比差异有统计学意义(P<0.05,<0.01),B组和C组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组产妇术中、术后2 h、24 h出血量

注：与A组比较：aP<0.05，bP<0.01;与B组比较：cP<0.05

二、三组产妇子宫收缩效果比较

三组产妇子宫收缩良好率A组与B组和C组相比差异有统计学意义(P<0.05),B组和C组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组产妇子宫收缩效果(例)

注： 与A组比较：aP<0.05

三、三组产妇不良反应发生情况

三组产妇均未发生严重不良反应,A组3例产妇发生腹痛,1例头痛,不良反应发生率6.67%。B组腹泻呕吐5例,不良反应发生率8.33%。C组腹泻寒战3例,不良反应发生率5%。三组产妇不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

因宫缩乏力导致的产后出血约占产后出血原因的70%～90%[3]。而产后出血大多发生在产后2 h内,因此早期预防和处理宫缩乏力是预防和减少产后出血发生的关键步骤。子宫收缩剂的使用是预防宫缩乏力的首选措施,主要包括缩宫素和前列腺素类药物。缩宫素是最常使用的治疗产后出血的药物,其优点包括作用迅速,不会导致血压升高以及子宫的强直性收缩等。但因为缩宫素存在个体反应差异大、半衰期短、易产生耐药性以及水中毒的风险[4],因此其临床使用受到一定限制。卡孕栓是一种新型促子宫收缩剂,为前列腺素F2α的衍生物。卡孕栓可通过增加子宫平滑肌细胞胞浆中Ca2+的浓度,促进子宫平滑肌收缩,约2～3 h血药浓度达峰值,药物作用时间可持续6～8 h[5]。彭巧捷等[3]研究表明,卡孕栓联合缩宫素在预防剖宫产产后出血效果优于米索前列醇联合缩宫素,能有效地预防剖宫产产后出血的发生。

我院妇产科使用缩宫素联合卡孕栓预防剖宫产产后出血取得了良好的效果,然而在预防剖宫产产后出血中的卡孕栓的最佳给药时间和方法目前仍有争议。本研究通过比较不同时间和方法给予卡孕栓治疗对剖宫产产后出血的影响,我们选择的给药时间及方法分别是剖宫产术中胎儿娩出前3 min舌下含服(B组)和剖宫产术后卡孕栓1 mg塞肛门(C组)。研究发现,与A组和C组相比,B组可显著减少术中、术后2 h及24 h的出血量(P<0.05,或P<0.01)。子宫收缩良好率A组和B组、C组相比差异有统计学意义(P<0.05)。以上结果说明与单用缩宫素相比,缩宫素联合卡孕栓能够更好地促进子宫收缩从而预防剖宫产产后出血,而采取而剖宫产术中胎儿娩出前3 min舌下含服卡孕栓要优于剖宫产术后卡孕栓塞肛门。卡孕栓舌下含服是一种安全、迅速的给药方法,方便无污染,更容易被患者接受。笔者认为，胎儿娩出前3 min舌下含服卡孕栓止血效果更好的原因在于该药吸收迅速,约3～5 min就能通过舌下粘膜作用于子宫平滑肌。胎儿娩出前3 min给药能缩短药物起效的时间,促进胎盘剥离,减少胎盘剥离面以及术中、术后的出血量。缩宫素联合卡孕栓并无明显增加不良反应发生率(P>0.05)。

综上所述,胎儿娩出前3 min舌下含服缩宫素联合卡孕栓能更好地预防剖宫产术后出血。这对于降低孕产妇死亡率,减少术后输血具有积极意义,值得在广大基层医院推广应用。由于本研究为单中心临床观察研究，纳入的病例数有限，导致部分统计学数据差异不显著，尚需进一步积累资料，开展联合多中心研究，以提高结论的说服力和可靠性。