崔建双

【摘 要】目的：观察血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物联合低蛋白饮食对糖尿病肾病不同分期的疗效。方法：将92例糖尿病肾病患者分为对照组和治疗组，每组各46例。两组患者均常规降糖治疗，对照组给予ACEI或ARB类药物；治疗组在对照组治疗的基础上联合低蛋白饮食，连续服药4周，观察治疗前后24h尿微量蛋白24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率变化。结果：两组治疗后24尿微量蛋白、24h蛋白定量均较治疗前减少（P<0.01）。对于糖尿病肾病Ⅲ期、Ⅳ期患者，治疗组较对照组尿蛋白明显减少（P<0.05）。结论：ACEI或ARB类药物联合低蛋白饮食治疗糖尿病肾病蛋白尿患者疗效确切。

【关键词】糖尿病肾病；血管紧张素转换酶抑制药；血管紧张素受体拮抗剂；低蛋白饮食

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）08-0-01

近年来，随着人们经济水平的迅猛发展，饮食结构与生活习惯的不断改变，糖尿病成了常见病、多发病，2010年调查结果显示我国成年人糖尿病患病率高达11.6%[1]，有研究表明预计到2025年我国将有2亿人口患糖尿病[2]，已严重威胁到人类的健康。糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的微血管并发症之一，有近五分之二的糖尿病发展到DN，病变累及肾小管、肾小球及肾间质，最终可发展为慢性肾衰竭[3]，已成为糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病的早期表现仅为尿液中出现少量尿蛋白，随着患者肾功能的衰退而逐渐加重，因而，早期的积极治疗对于改善患者的预后极为关键。早发现、早治疗可有效延缓或避免病情进一步恶化进展，阻止DN发展成为糖尿病肾衰竭、尿毒症，从根本上提高DN患者的生存质量。本研究在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）基础上联合低蛋白饮食对DN大量蛋白尿患者进行短期治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 92例DN患者均来源于2017年1～10月四季青医院内科综合病房患者，分为两组，ACEI或ARB类药物联合联合低蛋白饮食（治疗组）46例，男26例，女20例，年龄35-80岁，平均（60.13±10.61）岁，病程1年至20年，平均（8.23±4.27）年，其中合并高血压病16例，冠心病5例，脑梗死6例，视网膜病变 2例。ACEI或ARB类药物组（对照组）46例，男24例，女22例，年龄37-81岁，平均（61.53±11.10）岁，病程11个月至23年，平均（9.01±3.87）年，其中合并高血压病17例，冠心病4例，脑梗死5例，视网膜病变1例。两组在性别、年龄、病程、病情及并发症等差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.1.1 纳入标准 所有患者均符合世界卫生组织（WHO）2型糖尿病诊断标准，同时符合糖尿病肾病的诊断标准，糖尿病肾病Ⅲ期：尿微量蛋白>30mg/d，且<300mg/d；糖尿病肾病Ⅳ期：尿微量蛋白>300mg/d。原发病因仅限于DN；3个月内血清肌酐（Scr）均小于265μmol/L；入选前至少二周未应用ACEI或ARB類药物。

1.1.2 排除标准 不能坚持服药和配合检测者；第Ⅴ期DN患者；有原发性肾病与高血压肾动脉硬化等引起的其他继发性肾小球疾病；合并有严重的严重心肝肾疾病和造血系统等疾病、神经病患者；近期无糖尿病酮症酸中毒、急性肾炎、尿路感染等影响尿蛋白的因素；对本研究药物过敏者；治疗期间使用其他治疗肾病类药剂的患者；近期有使用肾毒性药物或明显影响肾功能的药物的患者；妊娠及哺乳期妇女；近30天内进行中大型手术者。

1.1.3 治疗期间可以使用对本研究无明显影响的药物 若患者血压收缩压>130mmHg或舒张压>80mmHg，可加用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；其他疾病的诊疗如抗凝、抗血小板类药物；降糖、调脂等药物按指南给予。

1.2 方法 两组患者入院后通过饮食控制及其常规降血脂、降血糖等方式治疗后，使患者血糖水平控制在空腹时不超过7 mmol/L，餐后2小时不超过10 mmol/L，血压控制在130/80mmHg以下，对症治疗予以纠正水、电解质及酸碱平衡失调及改善贫血、控制感染等。对照组给予ACEI或ARB类药物，治疗组在对照组基础上给予低蛋白优质蛋白质（0.8g/kg·d）饮食。

1.3 疗效观察

1.3.1 观察指标 两组患者治疗前后分别检测ACR、24h尿蛋白定量、Scr、尿素氮、GFR。

1.3.2 疗效评定标准（1）显著有效：症状、体征显著好转或基本消失，24h尿蛋白、BUN、Scr其中一项降低30%以上。（2）有效：症状、体征减轻，24h尿蛋白、BUN、Scr较前下降，但达到30%。总有效率 =[（显著有效+有效）/总例数]×100%。（3）无效：症状、体征无减轻或加重，ACR、24h尿蛋白、BUN、Scr、GFR无明显改善或反而恶化。

1.4 统计学处理 用SPSS20.0软件进行统计学处理，计量数据用x±s表示，组内资料治疗前后比较采用配对样本t检验，组间计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料采用率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果：

2.1 两组患者治疗前后生化指标的比较 两组患者治疗后血糖、血压均得到控制，两组治疗后Scr和BUN均较治疗前有所下降，但与治疗前比较均差异无统计学意义（P>0.05），两组胱抑素C较治疗前下降（P<0.05），两组治疗后24h尿微量蛋白、24h尿蛋白定量均较治疗前减少，治疗组减少更为明显。治疗组与对照组相比较，减少24h尿微量蛋白及24h尿蛋白定量等方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

2.2 两组患者临床疗效比较 两组患者治疗后患者症状和体征均有所改善，其中对照组显效9例，有效28例，无效9例，总有效率为80.43%，治疗组显效14例，有效29例，无效3例，总有效率93.48%，两组疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

DN是糖尿病发展的主要并发症，蛋白尿是其最主要的临床表现，早期由于肾小球滤过压增高及滤过膜上电荷的改变，患者尿中仅有极少量白蛋白出现，随着病情发展使得肾小球基底膜滤孔不断增大而出现临床中的蛋白尿，病情进一步恶化出现持续性重度蛋白尿，蛋白尿对肾脏本身就具有直接的毒性，肾小管蛋白超载时导致炎症细胞聚集、毒性与炎症反应被诱发，肾小管间质出现损伤及纤维化，还可损伤系膜细胞及足细胞，导致肾小球硬化[4]。同时，白蛋白结合的物质、糖化白蛋白及其他蛋白质也可产生炎性刺激作用并导致纤维化，加重肾小管损伤[5]。此外，蛋白尿的发生造成患者体内蛋白丢失过多，致使患者免疫力下降，增加患者感染几率[6]，间接损伤肾脏。

综上所述，降低蛋白尿可延缓糖尿病肾病病变进展，作为指南推荐的可用于降低患者蛋白尿水平的一类药物，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能够全程降低患者蛋白尿水平，其对肾脏的保护作用主要体现在控制血压，扩张肾小球出入动脉，降低肾小球内压力，缓解肾小球内高滤过、高灌注、高压力的“三高”状态，降低肾小球损伤，抑制系膜基质及细胞的增生与合成，修复肾小球电荷屏障，减少蛋白渗出[7]。低蛋白饮食可降低糖尿病患者尿蛋白排泄，降低血肌酐、尿素氮水平，改善肾脏病理，稳定残存肾功能。本研究结果发现单独使用ABR/ACEI，或在其基础上联用低蛋白饮食，对于DN Ⅲ期及Ⅳ期患者，在减少尿蛋白方面均有效，联合低蛋白饮食其效果优于单用ABR/ACEI，为临床工作中对于蛋白尿患者的治疗给出指导。

参考文献

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