赵瑞华 王健 杨颖 刘跃胜

【摘要】 目的 研究探讨老年慢性疾病健康管理中实施家庭医生签约服务的效果。方法 100例老年慢性疾病患者， 均实施家庭医生签约服务模式管理， 比较实施前后患者的健康知识掌握度评分、服药依从性、血压指标、血糖指标。结果 实施后， 患者的健康知识掌握度评分（86.47±11.69）分、治疗总依从率96%均高于实施前的（74.58±9.53）分、83%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。实施后， 患者收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于实施前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在社区老年慢性疾病患者健康管理中实施家庭医生签约服务， 可有效提高患者的疾病认知度和服药依从性， 控制其血压、血糖水平。

【关键词】 慢性疾病;健康管理;家庭医生签约服务

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.110

慢性疾病在我国的发病人数庞大， 对我国居民的生命健康造成严重的影响， 为做好慢性疾病患者（尤其是老年患者）的健康管理工作， 近年来， 家庭签约医生服务模式逐渐被推广至社区健康管理中， 本研究旨在探讨实施家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的应用效果， 针对100例老年慢性疾病患者开展研究。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2017年1月～2018年6月于本市社区卫生服务中心登记建档的100例老年慢性疾病患者作为研究对象， 年龄60～83岁， 平均年龄（71.09±8.51）岁;男53例， 女47例。患者均对研究知情同意。

1. 2 方法 对患者实施家庭医生签约服务模式管理， 与社区卫生服务中心的服务团队签约， 签订《家庭医生服务协议》， 制定健康管理计划， 1次/周， 对患者血压、血糖进行测量， 做好其血压和血糖的监测工作;每个月1次进行上门随访， 了解患者的用药情况， 对其用药方面存在的错误认知予以纠正， 向患者及其家属强调坚持按医嘱服药的重要性， 并对可能出现的药物不良反应予以提前告知， 提出合理建议和帮助;每3个月在社区内开展1次慢性疾病健康知识讲座， 通知社区内慢性疾病患者准时参与。

1. 3 观察指标及判定标准 比较实施前后患者的健康知识掌握度评分（评估工具为自制的健康知识调查问卷， 总分0～100分， 患者得分越高， 其对健康知识的掌握度越好）、服药依从性（根据患者入组后3个月内服药情况进行评估， 坚持按照医嘱服药即完全依从;坚持服药但未严格按医嘱服药即部分依从;未能坚持服药即不依从。总依从率=完全依从率+部分依从率）、血压指标（包括收缩压、舒张压）、血糖指标（包括空腹血糖、餐后2 h血糖）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实施后， 患者的健康知识掌握度评分、治疗总依从率均高于实施前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1， 表2。实施后， 患者收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于实施前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

慢性疾病主要是指除传染病以外的慢性疾病， 其发病人群以老年人为主， 病程漫长， 病情迁延不愈， 主要有糖尿病、高血压、冠心病等， 对人体内心脏、肾脏等重要脏器的损害较严重[1-4]。近年来， 随着老龄化趋势的加剧， 我国慢性疾病的发病率出现增高， 其导致死亡的人数在全国总死亡人数中占比约为86.6%， 严重威胁到居民的生命健康[5， 6]。

由于慢性疾病的病程漫长， 多归属于社区卫生服务中心进行统一管理， 而做好社區慢性疾病患者的健康管理关系到慢性疾病的病情控制。家庭医生签约服务模式是一种新型的社区卫生服务管理模式， 主要是由社区慢性疾病患者与社区卫生服务中心签订《家庭医生服务协议》， 由社区卫生服务中心的医生定期对患者进行随访， 对其开展健康宣教工作， 可有效加强医患间的沟通， 增强患者对疾病知识的了解， 还可有效督促患者坚持按医嘱服药， 提高其治疗依从性， 使其血压、血糖控制在稳定范围内[7-10]。

本研究发现， 实施后， 患者的健康知识掌握度评分（86.47±11.69）分、治疗总依从率96%均高于实施前的（74.58±9.53）分、83%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。实施后， 患者收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于实施前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。充分说明家庭医生签约服务模式应用于社区老年慢性疾病患者健康管理中切实可行， 可有效起到提高健康认知、提高服药依从性、加强血压及血糖控制效果等作用。

综上所述， 在社区老年慢性疾病患者健康管理中实施家庭医生签约服务， 可有效提高患者的疾病认知度和服药依从性， 控制其血压、血糖水平。

参考文献

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[收稿日期：2018-10-09]