甘莆英 刘琪 王耀华 黄玉婵 谭桂英 廖洪斐

泪道阻塞性疾病是泪道常见病之一，泪道冲洗是临床上检查泪道阻塞常用的方法，泪道冲洗只能大致判断阻塞位置，不能明确泪道阻塞的具体位置和泪道周边情况。目前随着医学影像学技术的发展，各种影像学检查方法开始用于泪道疾病的诊断，包括彩色多普勒超声、X射线、CT、磁共振成像、数字减影及核素显影等。虽然每种方法都有其各自的优缺点，但CT以其独特的优势在泪道疾病诊断中运用越来越广泛。因为X射线、数字减影等泪道造影图像分辨力差[1]，对鼻部疾病引起功能性溢泪的诊断还存在较大难度。彩色多普勒超声检查可以很方便地显示泪道的病变情况，并且无创伤无辐射，但目前临床应用较少，超声检查对泪囊下端及鼻泪管均不能显影[2]。CT-泪道造影术(computed tomography-dacryocystography，CT-DCG)是运用CT与造影相结合的一种影像学技术，可以清晰显示泪道排出系统和鼻眼相关的解剖结构。本研究我们通过对一组泪道阻塞性疾病患者的影像检查结果进行分析，探讨CT-DCG在诊断泪道疾病方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年8月至2018年4月因泪道阻塞性疾病就诊于南昌大学附属眼科医院以泪溢为主诉的患者216例(235眼)；其中男35例，女181例；年龄12～83岁。主要临床表现为：溢泪，时间为6个月～50 a。所有患者冲洗泪道均不通畅，其中泪囊炎患者有脓性分泌物返流；所有患者均排除影响泪液引流的外部因素，均无急性期的改变。

1.2检查仪器选择西门子Spirit70717 CT进行检查；患者取仰卧位，应用CT进行泪囊轴位扫描，冠状二维重建造影检查，扫描参数为130 kV，60 mAs，旋转时间为1.0 s，重建层厚为1.0 mm，间距为1.0 mm；扫描范围主要是眶上缘至硬腭(下鼻道)部位，并按照从头侧到足侧的方向进行扫描；扫描完成后，将所有数据传至工作站，对泪囊等组织进行容积成像、多层面重建、最大密度投影等处理。

1.3泪道CT-DCG我们使用的造影剂为：碘化油，360 g·L-1复方泛影葡萄糖胺注射液，空气。所有患者术前均进行泪道CT-DCG检查，泪囊造影前患者先进行泪道冲洗，去除可能影响泪道造影结果的脓性分泌物及泪液。即刻于双上下泪小点注入360 g·L-1复方泛影葡萄糖胺注射液(注射前应做皮肤过敏试验，对碘过敏者禁用；肝、肾功能不全者慎用)；对于较小的患儿，不能配合检查者，口服100 g·L-1水合氯醛，待其进入睡眠状态后进行CT检查。每人均行泪道轴位及冠状薄层CT扫描，层厚1.0 mm，层间距1.0 mm。轴位上至眶上缘，下至硬腭下鼻道顶；冠状位行多平面重建。检查后再次进行泪道冲洗，去除泪道内残留的造影剂；存在泪囊区肿物及反复发作泪囊炎者直接进行摄片，不向泪道内注入造影剂[3]。将扫描图像传输至PACS影像工作站，从轴位和冠状位观察泪道及周围情况，明确泪道阻塞情况及CT造影征象。

2 结果

本组216例235眼泪道造影均成功，发现患者均存在泪道阻塞性疾病，其中10例复发性泪囊炎，178例慢性泪囊炎，23例泪囊囊肿，5例外伤性泪囊炎。CT矢状位图像上，将泪道阻塞分为泪道狭窄、高位、中位、低位、极低位五个部分，其中泪道狭窄6眼；高位阻塞(泪总管以上)5眼；中位阻塞(泪囊阻塞)28眼；低位阻塞(鼻泪管中上段)189眼；极低位阻塞(鼻泪管膜性段阻塞)7眼。根据DCG-CT提供的泪道阻塞的高低及泪囊情况，个性化选择手术方式：对于泪总管阻塞的患者行泪道激光再通+置管术，慢性泪囊炎患者常规行经鼻内镜下泪囊鼻腔黏膜吻合术(endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，EE-DCR)，小泪囊患者给予术中联合置管，对于极低位阻塞型泪囊炎(图1)行膜性鼻泪管切开+置管术，所有手术方式均取得了满意的临床疗效。

图1 患者DCG-CT检测结果。 A、B均为极低位的泪道阻塞造影，可见鼻泪管下端位于下鼻道的隆起

3 讨论

3.1泪道疾病治疗现状目前对于泪道疾病保守治疗只能暂时缓解症状，手术是主要治疗手段，传统手术治疗方法有泪道探通、泪道激光、经皮鼻腔泪囊吻合术。随着泪道新型材料及内窥镜的出现，泪道插管及鼻内镜下内路鼻腔泪囊吻合术等新的术式也陆续出现。泪道探通为新生儿泪囊炎的首选治疗方法，但大龄儿童手术探通后不久就会发生新的泪道阻塞，研究表明年龄越大，探通后成功的几率越低[4-5]。泪囊鼻腔黏膜吻合术仍是目前治疗泪囊炎的经典术式，EE-DCR有着无颜面部瘢痕、微创、并发症少、恢复时间短等优点，在过去的20 a中就已被临床医师接受，随着术式的规范和泪道微创理念的深入，此项技术得到了快速发展。EE-DCR手术给泪囊或其下泪道系统阻塞患者提供最佳治疗方法，特别对于急性泪囊炎有着绝对的优势；泪囊上部的阻塞，如泪小管、泪总管的阻塞，是使用EE-DCR的禁忌证[6]。术前对泪道的评估就极为重要，CT-DCG为临床提供了有力的影像学依据。

3.2泪道疾病患者术前需要关注的问题患者诊断明确后必须对患者进行术前评估。评估包括抗凝血药物的应用、月经期、感冒；心、肺等全身情况；沟通障碍等。术前充分检查泪道及鼻腔情况；询问鼻腔手术史并查看是否发生泪囊周边解剖结构变异，如鼻中隔偏曲、中鼻甲气化等，需要一并处理。此外，造瘘口区骨质厚薄程度亦会影响手术难度及进度；CT上很容易识别出泪液引流限制因素，如骨性异常、黏膜水肿、分泌物滞留和梗阻性肿块，考虑到这些原因，进行功能性内镜鼻窦手术的耳鼻喉科医师在进行手术前通常会进行CT扫描，以评估患者的骨性结构和黏膜状态[7]。临床上我们通过CT联合泪道造影对泪道患者进行个性化的手术方式选择、手术操作及预后评估均有重要意义[8]。

3.3术前CT-DCG的目的CT-DCG检查可以从影像学方面获取更多的泪道特点信息，如泪道的阻塞位置，泪囊的大小，造骨孔处骨质的厚薄程度，泪囊与中鼻甲位置的定位关系，泪囊窝与前组筛窦及毗邻结构的层次关系。由于EE-DCR被广泛应用，检查鼻腔以及鼻甲并排除可能对手术结果产生不利影响的鼻腔病理特征非常重要。另外，有足够的手术空间对获得良好的手术结果很重要。国外报道鼻内镜泪囊鼻腔造口的成功率为80%～90%，平均失败率为15%[9]。目前失败原因主要有造口位置不当、瘢痕闭锁、骨窗融合和造口处肉芽增生等[10]。泪囊位于眼眶内侧壁的泪囊窝内，是一膜性囊，上端为一盲端，下端开口于鼻泪管处，王刚等[11]认为在鼻内镜泪囊鼻腔造口术中，定位中鼻甲腋前上0.7 cm作为造口的上界，前下0.3 cm作为造口的下界是较佳的选择，可防止造口过低错误开放鼻泪管。造口过高泪囊下端未完全打开，形成盲袋，手术引流不彻底；造口时尽可能纵行扩大骨窗，形成至少高1.5 cm、宽0.5 cm的椭圆形骨窗，可达到充分引流的目的。术中定位泪囊位置不准，磨除骨质时出血较多，结构辨识不清导致泪囊开放不良或者错误开放鼻泪管都可能影响手术的成功率。

综上所述，应用CT-DCG可全面立体地显示泪道阻塞的位置及与周围结构关系，为临床提供了准确及详细的影像学信息，为个性化的手术定制提供了依据，极大提高了手术成功率。