张鲁洁 姜严明 蔡春梅 范思均 李晓琴 魏琳 高维平 梁歌

Kappa角是指视轴和瞳孔轴的夹角，并有正负(偏鼻侧为正，偏颞侧为负)和垂直﹑水平之分。在临床工作中，Kappa角是影响屈光手术后视觉质量的一个重要因素[1-2]。有研究表明，大的Kappa角会导致屈光性手术激光消融过程中对准误差的出现[3]，而偏中心消融会导致屈光手术的欠矫和术后不规则散光的产生[4]。在准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)术中调整Kappa角可以避免偏中心切削并能提高视觉质量[5-7]；如果手术中不调整Kappa角的大小，而是通过扩大手术切削区来减少偏中心切削的影响，这种方法在临床中也可行，但是会切除更多的角膜组织，增加手术风险[8]。临床工作中，我们为近视患者行LASIK手术时，尝试在术中调整Kappa角，并适当缩小光学切削直径，取得了很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2017年1月至12月在我科行LASIK手术的高度近视患者313例(626眼)，男141例282眼，女172例344眼，其瞳孔直径在暗室下为5.5～6.5 mm，按光学切削直径分为两组，试验组(切削直径为6.0 mm)157例314眼(男69例138眼，女88例176眼)和对照组(切削直径为6.5 mm)156例312眼(男72例144眼，女84例168眼)。排除患有结膜炎、角膜炎、青光眼及有可能影响视力的眼病患者。

1.2方法

1.2.1术前常规检查检查患者裸眼视力、主视眼确定、验光、眼压、暗室下瞳孔直径、泪液分泌试验、裂隙灯、散瞳验光、眼底检查、pentacam仪器(德国Oculus公司)测量角膜厚度、角膜地形图测量角膜前后表面及Kappa角等，排除手术禁忌证。

1.2.2Kappa角调整试验组患者于术前调整Kappa角。手术使用的Wavelight400Hz准分子激光器(德国Wavelignt公司)自带Kappa角调整程序，患者仰卧于手术床上，注视机器上方的绿色指示灯，术者通过显微镜可以看到患者角膜上的绿色反光点，此即视轴与角膜的相交点，机器同时会发出瞄准光，通过瞳孔中心，与角膜相交形成一个红色反光点，此为瞳孔轴。瞳孔轴与视轴的夹角即为Kappa角。调整Kappa角，就是利用机器自带程序使红色反光点与绿色反光点重合，以保证切削以视轴为中心。根据设备程序提供的以视轴为原点的坐标线(X，Y)，试验组X轴方向调整范围为40～370(210±40)μm；Y轴方向调整范围为30～400 μm(190±30)μm；对照组X轴方向调整范围为40～390 μm(200±30)μm；Y轴方向调整范围为50～410 μm(220±40)μm。Kappa角调整范围与角膜地形图测量结果一致。

1.2.3手术过程两组手术方法基本一致，常规消毒术眼、铺单、开睑器开睑，在Wavelight激光器下进行手术。做瓣之前用4号针头在角膜颞下方随机做两处划痕，不划破上皮。前弹力层下激光角膜磨镶术(sub-bowman keratomileusis，SBK)板层刀做瓣，掀瓣前嘱患者注视上方绿色指示灯，开启设备的Kappa角调整程序，使视轴与瞳孔轴重合。进行激光切削时，试验组光学区直径设为6.0 mm，治疗区直径设备自动调整范围为6.5～8.0 mm，对照组光学区直径设为6.5 mm，治疗区直径设备自动调整范围为7.1～9.0 mm，切削完毕后角膜瓣复位，在显微镜及裂隙灯下观察角膜瓣及角膜划痕对位良好。所有手术均由同一名技术熟练的医师操作。

1.3术后随访术后1 d、1周、1个月复查患者裸眼视力、眼压、裂隙灯、电脑验光。术后1个月测量角膜厚度，并计算每眼手术前后厚度差值，即实际切削深度。术后1个月做波前像差检查，波前像差的测量采用Allegretto波前像差仪(德国Wavelight公司)，其设计基于Tscherning工作原理[9]。使用浓度为5 g·L-1托比卡胺滴眼液散瞳一次，20 min后瞳孔直径>7.0 mm在同一暗室环境下行波前像差检查。所有检查均由同一人操作，每眼重复检查5次，最后选择原始摄图对焦最理想、中心偏位最少、采集矩阵光束点最全、低阶像差与散瞳验光误差值最小、总高阶像差(root mean square of all the high rank aberration，RMSh)重复性最好的一次检查结果用于分析。利用Zernike多项式分析球差(Z40)、慧差(Z3-1为垂直慧差，Z3+1为水平慧差)，和RMSh的变化。使用Allegretto波前像差仪软件记录高阶像差差值。术后1个月后所有患者填写McAlinden等[10]设计的视觉质量调查表(quality of vision，QoV)。

2 结果

2.1试验组与对照组各指标比较试验组患者年龄18～44(24.19±5.33)岁，等效球镜度为(-7.47±1.04)D；对照组患者年龄为18～42(25.08±4.91)岁，等效球镜度为(-7.61±1.12)D。两组年龄、性别、屈光度比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)，具有可比性。术前试验组和对照组的Kappa角分别为：X轴(210±40)μm、(200±30)μm，Y轴(190±30)μm、(220±40)μm，差异无统计学意义(P=0.210)。两组手术前后的角膜厚度及术后角膜基质床厚度差异均无统计学意义(均为P>0.05；见表1)。但是试验组与对照组手术所用时间分别为(15.56±1.89)s和(20.83±3.03)s，差异有统计学意义(P=0.000)。

表1手术前后两组角膜厚度

组别眼数术前角膜厚度/μm术后角膜厚度/μm术后角膜基质床厚度/μm 试验组314534.29±25.56534.29±25.56461.81±11.72∗对照组312557.11±23.62461.81±11.72461.81±11.72∗t值0.820.540.83P值0.340.400.33

注：*角膜基质床厚度=术后角膜厚度-角膜瓣厚度，SBK角膜瓣预设厚度为120 μm

2.2两组术后视力及角膜切削深度的比较试验组与对照组术后患者的视力分别为5.01±0.12、5.04±0.08，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后理论切削深度差异无统计学意义(P=0.12)，实际切削深度差异亦无统计学意义(P=0.08)，但结果显示，试验组角膜的实际切削深度比对照组少约20 μm。见表2。

表2两组角膜切削深度的比较

组别眼数理论切削深度/μm实际切削深度/μm试验组31497.25±5.31a75.79±22.95b对照组312109.14±7.25a95.30±10.27bt值1.591.86P值0.120.08

注：a：理论切削深度为设备厂家提供，作为参考；b：实际切削深度为术前与术后角膜厚度的差值

2.3术后1个月两组患者的像差增加值及视觉质量调查结果两组LASIK术后像差增加值比较：试验组的RMSh 和Z3-1的变化均明显低于对照组(均为P<0.01)，但两组间的Z3+1增加比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组的球差低于试验组(P<0.01，见表3)。试验组有5例出现夜间视力下降，11例出现夜间光晕或眩光现象，共16例。对照组有5例出现夜间视力下降，12例出现夜间光晕或眩光现象，共17例。这33例患者在术后1个月内症状较明显，但随着时间的延长，这些症状的发作频率、严重程度及困扰程度均减轻。

表3术后1个月两组患者的高阶像差变化比较

组别眼数RMShZ40Z3+1Z3-1试验组3140.47±0.100.39±0.120.02±0.16a0.27±0.21a对照组3120.53±0.160.29±0.150.13±0.10a0.33±0.22at值2.5321.9811.2371.924P值0.0000.0000.4100.001

注：a:Z3+1和Z3-1的绝对值比较

3 讨论

Kappa角的存在是造成LASIK手术偏中心切削的重要原因[12-13]，而偏中心切削除了会导致屈光手术的欠矫和术后不规则散光的产生之外，也会导致患者术后高阶像差尤其是慧差的增加，使患者在术后出现眩光、光晕、夜间视力下降等不良的视觉现象[14]。这是因为对于Kappa 角较大的患者，如果在激光切削过程中切削区的中心是瞳孔中心而不是视轴，则会使得角膜实际切削的区域与角膜理想切削的区域不一致，在角膜表面形成旁轴屈光系统，从而引起术后高阶像差增大，术眼视功能下降[15-16]。此时即使扩大切削直径，使实际切削区域接近于理想切削区域，但因角膜组织切削量增加，周边过渡区相对更不平滑，从而导致RMSh增高，这种现象在高度近视眼中会更加明显。Park等[1]也认为在屈光手术中修正Kappa角可以减少眩光和光晕的出现从而提高患者的视觉质量。因此，本研究在激光切削之前利用鹰视激光器的Kappa角修正程序，对其进行修正，使激光切削中心定位在视轴上，以去除Kappa角所致的偏中心切削带来的像差变化，提高患者的视觉质量[17]。本研究中313例(626眼)高度近视患者按照术前设计，试验组患者在调整Kappa角后取得了和对照组患者同样满意的效果。对于试验组，其术后视力、夜间视力、眩光及光晕现象、角膜切削深度与对照组均无统计学差异，而术后RMSh及Z3-1的增加值低于对照组；除此之外，相对于对照组患者，试验组患者大约节约了20 μm的角膜厚度，手术时间也明显缩短。以上结果均表明，本项研究的手术设计在保证了手术效果的同时，也提高了手术安全性及患者术中舒适度。

当前的LASIK手术中，光学切削直径通常设计为6.5 mm。而对于高度近视、特别是角膜厚度偏薄的患者来说，6.5 mm的光学切削直径可能会减少手术的安全性，因为光学切削直径越大，角膜组织被切削得越深。国际公认LASIK术后角膜瓣下保留的角膜厚度应至少达到250 μm以上，以保持正常角膜的完整性和生物机械强度，防止发生继发性圆锥角膜[18]。当前的技术可使角膜瓣厚度达到110 μm左右，但因术中尚无有效方法可准确控制及测量角膜瓣厚度，因此我们手术时往往将角膜基质床厚度预留的更多，一般在280 μm甚至300 μm以上。本研究中试验组的平均角膜厚度小于对照组，如果把切削直径设为6.5 mm，根据其理论切削深度计算，部分眼睛术后的基质床厚度将小于280 μm，手术风险将会增高。我们的研究结果表明，将切削直径设为6.0 mm，平均切削深度减少了约20 μm，即节约了20 μm的角膜，按理论切削深度计算，试验组314眼术后基质床厚度均在280 μm以上，明显提高了手术安全性。国内外的研究表明，LASIK术后视觉质量与术中光学切削直径有关系，光学切削直径越大，术后产生的像差越小[19-20]，但这些文献中均未提及是否调整Kappa角。我们的研究结果显示，调整Kappa角后，试验组术后高阶像差的增加值低于对照组(P<0.01)。尽管部分患者术后主诉有夜间视力下降、眩光、光晕等症状，但随着时间的延长，患者均能耐受。分析其中的原因，我们认为有三点：(1)调整Kappa角后纠正了偏中心切削，也限制了高阶像差的增加。(2)半暗瞳孔直径的测量精确、精准，两组患者的半暗瞳孔直径均在7.0 mm以下。(3)治疗区的设计不仅是调整了切削范围，更重要的是修饰了光学区的陡峭边缘，更大程度地消除了高阶像差。术者在做瓣之前均在角膜表面做两道划痕，术后角膜瓣复位时，保证两道划痕的断端对位整齐、严密。这样不仅能使角膜瓣复位准确，而且可以准确判断出角膜瓣在自然状态下是否光滑平整，防止褶皱、皱纹的产生，对保证术后视觉质量具有重要作用。此外，双划线也是角膜表面重要的定位标记，在预防及处理角膜瓣并发症方面具有重要意义。做角膜划痕时，必须保证不能划破角膜上皮，否则会有发生术后弥漫性板层角膜炎或上皮内生的可能[21-22]。

通过对313例患者的术后结果分析及随访，我们认为手术的设计及效果令人满意，下一步我们将按此方法进一步扩大样本量，增加术后观察指标并延长随访时间，更客观地评价其临床效果。