李士清 郭晓红 董良 李晓华 王志立 王中华 陈晓

1973年Robertson[1]首次报道了视网膜大动脉瘤，其表现为在视网膜动脉第3级分支及其以内的动脉血管壁局限性囊样或梭形膨胀。视网膜大动脉瘤发病机制尚不清楚，可能与动脉硬化及高血压有关[2]。视网膜大动脉瘤分为出血型、渗出型及静止型三种类型[3]，在彩色眼底照相中分别表现为视网膜大动脉瘤体周围合并出血、渗出，或者单独视网膜大动脉瘤。既往对视网膜大动脉瘤的诊断主要依据荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)和吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)检查[4-6]。近年来有报道显示，长波长无创性光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)适用于视网膜大动脉瘤，研究还证实，FFA、ICGA联合OCT多种影像学检查可以提高视网膜大动脉瘤的诊断水平[7-10]。但是对所有视网膜大动脉瘤患者均进行FFA、ICGA和OCT检查，将增加患者的经济负担，且FFA、ICGA检查还可能出现不良反应。目前，国内外均未见关于三种类型视网膜大动脉瘤所需个体化影像学检查的相关报道。为此，我们回顾性分析了三种类型视网膜大动脉瘤患者行彩色眼底照相、FFA、ICGA和OCT检查的临床资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料对2010年2月至2018年12月在我院确诊的视网膜大动脉瘤患者52例52眼进行回顾性分析。52例中男15例、女37例；年龄34～88岁；视力为数指/20 cm～0.7；31例患者合并有高血压病，6例患者合并有糖尿病。所有患者均符合视网膜大动脉瘤诊断标准[3]。排除标准：(1)重度玻璃体积血伴眼底视不清者；(2)过敏体质或严重心脏病、肾功能不全者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2检查方法所有患者均行彩色眼底照相、FFA检查，6例患者同时行OCT检查，9例患者同时行ICGA检查。

1.2.1FFA或ICGA检查采用德国海德堡共焦激光扫描眼底血管造影仪(Spectralis HRA)行FFA或ICGA检查。200 g·L-1荧光素钠3 mL或吲哚青绿25 mg经过敏试验测试后，在5 s内经肘静脉快速推注，进行FFA或ICGA检查。FFA检查时间为15 min，ICGA检查时间为30 min以上。典型图像经计算机存盘备用。根据注射后时间不同，将FFA图像分为早期、中期和晚期进行观察，其中，早期FFA为注射后﹤1 min，中期FFA为注射后1～<5 min，晚期FFA为注射后5～﹤15 min。

1.2.2OCT检查应用Cirrus HD-OCT 仪(Carl Zeiss，德国)对患眼眼底进行扫描。每例患者视网膜大动脉瘤体及黄斑区域均采取360°的线性扫描，扫描范围9 mm×9 mm。检查者通过屏幕调整焦点后观察视网膜大动脉瘤的影像学特征，获得满意图像后储存。

1.3眼底分型根据文献[2]和[3]将视网膜大动脉瘤分为出血型、渗出型和静止型：出血型指视网膜出血范围大于1个视盘直径；渗出型指视网膜渗出(或伴有出血)范围大于1个视盘直径；静止型指无相关的出血或渗出。

2 结果

2.1视网膜大动脉瘤的位置52例(52眼)视网膜大动脉瘤均为单眼发病，其中32眼瘤体位于颞上视网膜，19眼位于颞下视网膜，1眼位于鼻上视网膜；50眼位于动脉第3级分支，2眼位于动脉第2级分支。

2.2视网膜大动脉瘤的彩色眼底照相表现52眼中45眼彩色眼底照相显影，7眼瘤体被出血遮蔽。出血型32眼(61.54%)中，25眼瘤体呈黄白色类圆形或圆形病灶，周围有暗红色出血灶(图1A)；7眼瘤体被大量出血所遮蔽。渗出型19眼中瘤体呈黄白色类圆形或圆形病灶，13眼瘤体周围有出血和黄白色渗出物(图2A)；6眼瘤体周围伴有黄白色渗出物，未伴有出血灶。静止型1眼瘤体呈灰白色类圆形或圆形病灶，未伴有渗出或出血灶。

2.3视网膜大动脉瘤的FFA表现FFA显示，49眼在造影期间瘤体呈梭形或囊样强荧光，3眼瘤体被视网膜前出血遮蔽。在出血型32眼中，25眼早期FFA可见瘤体呈梭形或囊样强荧光；4眼早期FFA示瘤体被出血遮蔽，晚期FFA才显示出梭形或囊样强荧光(图1)；3眼瘤体被较厚的视网膜前出血遮蔽，造影期间未显影。

图1 出血型视网膜大动脉瘤的眼底影像。A：彩色眼底照相示颞上视网膜动脉分支一黄白色类圆形病灶(箭头)，伴玻璃体积血及视网膜下出血；B：OCT示视网膜局部隆起，浅层可见瘤体管壁呈环形强反射(箭头)；C：早期FFA示瘤体被出血所遮蔽(箭头)；D：ICGA早期瘤体呈点状强荧光(箭头)；E：晚期FFA示瘤体部分被出血遮蔽，部分呈点状强荧光(箭头)；F：ICGA晚期瘤体呈囊样强荧光(箭头)

彩色眼底照相所示的渗出型19眼中，13眼在造影期间瘤体呈不规则梭形或囊样强荧光，瘤体周围小血管扩张渗漏(图2)，6眼在造影期间对应彩色眼底照相的瘤体处动脉血管充盈接近正常，未见梭形或囊样强荧光和小血管渗漏(图3)。静止型1眼在造影期间FFA均未见瘤体呈囊样强荧光，未见瘤体周围小血管扩张渗漏及出血遮蔽荧光，瘤体内动脉管壁接近正常。对比彩色眼底照相结果可见，眼底彩色照相判定的渗出型的6眼，其FFA荧光特点与静止型表现一致，提示此6眼被误判为渗出型。

2.4视网膜大动脉瘤的OCT表现6眼行OCT检查均为出血型，OCT显示视网膜局部隆起，瘤体腔壁在视网膜浅层呈环形强反射(图1B)，瘤体腔隙内为相对弱反射，视网膜出血形成强反射。

2.5视网膜大动脉瘤的ICGA表现9眼ICGA影像显示出血型7眼(均为彩色眼底照相示被出血遮蔽者，其中3眼亦不能在FFA显影)，渗出型和静止型各1眼，ICGA可清晰显示瘤体呈囊样强荧光(图1F)。渗出型1眼在造影期间瘤体呈囊样强荧光，未见瘤体周围小血管渗漏；静止型1眼在造影期间可见对应彩色眼底照相灰白色动脉瘤处的动脉支充盈接近正常，未见瘤体呈囊样强荧光。

2.6不良反应FFA检查中出现恶心、呕吐等症状者7例(13.46 %)，包括6例出血型视网膜大动脉瘤和1例渗出型视网膜大动脉瘤。ICGA检查中未出现不良反应。

图2 渗出型视网膜大动脉瘤的眼底影像。A：彩色眼底照相示颞上视网膜动脉分支一黄白色类圆形病灶(箭头)，伴斑片状视网膜下出血，环形绕以大量点状黄色渗出物；B：早期FFA示瘤体管壁呈梭形强荧光(箭头)；C：早期FFA示瘤体周围小血管扩张渗漏(箭头)；D：中期FFA示瘤体及周围小血管呈斑片状强荧光渗漏(箭头)

图3 静止型视网膜大动脉瘤的眼底影像。A：彩色眼底照相示颞下视网膜动脉分支一灰白色圆形病灶(箭头)，环形绕以大量点状黄色渗出物；B：早期FFA示瘤体未呈囊样强荧光，周围小血管未见渗漏(箭头)；C：晚期FFA示瘤体仍未见囊样强荧光(箭头)

3 讨论

临床上三种类型视网膜大动脉瘤以出血型较常见，本研究出血型占61.54%。视网膜大动脉瘤瘤体破裂出血的方向不同，可致视网膜多层次出血，如视网膜前出血、视网膜浅层出血和视网膜深层出血等[11]。部分患者瘤体被出血遮蔽，不易在彩色眼底照相上与视网膜分支静脉阻塞、息肉状脉络膜视网膜病变等类似出血性疾病进行鉴别。既往研究显示，FFA和ICGA可应用于视网膜大动脉瘤的诊断[4-6]，但是FFA和ICGA均存在有创性、检查时间长、对患者全身情况要求高等缺点，限制了FFA和ICGA的应用范围。OCT检查具有无创和快速成像等优势，不受患者高血压、糖尿病和高龄等条件限制，适用范围大于FFA和ICGA[7-10]。此外，OCT检查有助于对出血型视网膜大动脉瘤和多种出血性眼底疾病进行鉴别，如视网膜大动脉瘤在OCT上表现为瘤体在视网膜浅层呈强反射信号并与视网膜动脉相连；息肉状脉络膜视网膜病变表现为视网膜色素上皮层局部脱离内末端膨隆的息肉样病灶[8]。

对出血型视网膜大动脉瘤彩色眼底照相进行分析，21.88%(7/32)患者因瘤体被出血遮蔽不能被确诊，其中3眼视网膜大动脉瘤瘤体被视网膜前出血遮蔽不能在FFA显影，却可被ICGA检测到，这与ICGA使用的近红外波长更易于穿透视网膜前出血而显示视网膜大动脉瘤体有关[5]。Gomez-Ulla等[5]研究表明，ICGA检查比FFA更适合于出血型视网膜大动脉瘤的诊断。OCT波长与ICGA波长接近，易于探查到被出血所遮蔽的视网膜大动脉瘤[7]。本研究中6眼OCT影像均能清晰显示被出血遮蔽的视网膜大动脉瘤，与Alnawaiseh等[8]研究结果相一致。在临床上，少量患者因视网膜前出血较浓厚致使OCT检查中视网膜大动脉瘤体同样无法清晰显影，需待出血稍吸收后再行检查[9]。因此，对于彩色眼底照相拟诊出血型视网膜大动脉瘤患者可首选OCT和ICGA检查明确诊断。

本研究中13眼FFA显示瘤体呈梭形或者囊样强荧光伴周围小血管异常渗漏，提示视网膜大动脉瘤体处于活动期，有再次出血的风险。在FFA检查中，小分子荧光素钠易于从受损的小血管壁穿出而呈强荧光，早期和晚期的FFA造影结果对比分析有助于动态观察和精确评估瘤体及周围小血管的病变范围，为视网膜大动脉瘤的治疗提供帮助[12]。ICGA虽然可以清晰显示瘤体，但大分子吲哚青绿限制了其对瘤体周围小血管异常渗漏的显影。有研究表明，OCT可以清晰显示视网膜大动脉瘤体周围小血管异常变化和无灌注区[8-9]。因此，对于彩色眼底照相拟诊为渗出型视网膜大动脉瘤患者可选择OCT和FFA检查明确诊断。

本研究中6例患者因彩色眼底照相显示瘤体伴黄白色渗出物被错误归类为渗出型视网膜大动脉瘤。此6例患者FFA检查示瘤体处动脉充盈正常，未见囊样强荧光，瘤体及周围小血管无渗漏，FFA结果提示视网膜大动脉瘤病情稳定，其FFA显影与静止型视网膜大动脉瘤一致。因此，我们根据FFA检查结果把此6例患者归为静止型视网膜大动脉瘤。患者瘤体周围仍可见黄白色渗出物，可能与渗出物为脂性物质不易吸收有关[13]。此外，OCT检查能清晰显示静止型和渗出型视网膜大动脉瘤瘤体及其周围血管是否存在无灌注区和异常渗漏，有助于鉴别诊断[10]。所以，对于彩色眼底照相不能明确渗出型或静止型视网膜大动脉瘤的患者可选择OCT和 FFA检查明确诊断。

综上所述，出血型视网膜大动脉瘤可首选OCT和ICGA检查，从而节省了61.54%视网膜大动脉瘤患者的FFA检查费用；在7例不良反应中6例为出血型视网膜大动脉瘤，减少出血型视网膜大动脉瘤FFA检查还有助于降低总不良反应的85.71%。因此我们认为，可根据彩色眼底照相对疑似视网膜大动脉瘤的患者进行初步分型，拟诊出血型视网膜大动脉瘤的患者可选择OCT和ICGA检查确诊，拟诊渗出型和静止型视网膜大动脉瘤的患者可选择OCT和FFA检查确诊。通过对三种类型视网膜大动脉瘤眼底影像特征进行分析，上述检查策略不仅可为患者个体化检查提供帮助，而且可以节省患者的检查费用和减少不良反应。本研究为回顾性研究，且行OCT检查的样本数量较少，对出血型和渗出型视网膜大动脉瘤逐渐向静止型视网膜大动脉瘤转化的眼底影像还需要进一步研究和分析。