靳锐锋，崔红生，陈秋仪

北京中医药大学第三附属医院 (北京 100029)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气[1]，临床表现为打鼾，自觉憋气，甚至反复被憋醒，常伴夜尿增多、晨起头痛、头晕、口咽干燥等一系列症候群。目前认为OSAHS是一种全身性疾病，同时也是一个严重的社会问题[2]，是引起猝死、道路交通事故的重要原因。西医主要治疗包括无创正压通气、口腔矫正器、外科手术治疗等[3-4]。无创正压通气费用昂贵、长期依从性差；手术治疗风险性较高、存在复发可能。以上方法的局限性均严重影响OSAHS患者的依从性及临床疗效。

OSAHS在中医古籍中尚无与之完全对应的病名，散在于“鼾眠”、“鼻鼾”、“鼾睡”、“嗜卧”、“多寐”等病症。现代医家多将其归于中医的“鼾症”范畴，根据患者的症状、舌苔及脉象等辨证治疗本病。笔者经过长期临床实践积累，结合患者体质因素，在治疗和预防OSAHS方面取得了一定经验。现拟从体质角度就OSAHS的病因病机及治疗思路简述如下。

1 痰瘀互结是OSAHS形成的基础与土壤

隋·巢元方《诸病源候论·卷之三十一·瘿瘤等病诸候》提出“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间涩而不利，亦作声”。首次明确提出痰湿为OSAHS发病的重要因素，并与肥胖、“气血沉厚”有着密切的联系，认为本病为肥人气血失调，痰湿内蕴，上迫喉间，咽喉涩滞，呼吸不利而发病。

现代医学表明，肥胖是OSAHS的一个重要预测因素。有文献[5]报道OSAHS患者中有88%存在超重和肥胖。近年来随着对OSAHS的深入探索，许多学者将中医体质学说应用于OSAHS的辨证和治疗过程中，从体质角度来看，痰湿质、湿热质、血瘀质及气虚阳虚复合质等患者更易罹患OSAHS[6-9]。OSAHS痰湿质患者多以形态肥胖、腹部膨满、鼾声重浊，时断时续，头身困重，口黏不爽等为主要特征，多因痰湿内蕴，气道受阻，肺气不利而发病。湿热质患者多以鼾声响亮，面垢油光、口干口粘，咽中不适等湿热表现为主要特征，多因偏嗜烟酒，耗津伤肺，肺焦津伤，肺气不利，酌津成痰，痰热交阻，壅塞气道而发病。血瘀质患者多以睡眠打鼾，气息不均，时发时止，眩晕头痛，肤色晦黯等血瘀表现为主要特征，多因血瘀络滞，血运不畅，气血失和，脏腑失养，神明失司所致。OSAHS气虚阳虚复合质患者多以鼾声低弱，时断时续，疲乏气短，甚至畏寒怕冷、手足不温，性功能减退，腰膝酸软，夜尿频多等表现为主要特征，多因病久累及脾肾，水液疏布、气化失司，水湿内停，痰湿雍盛，气道受阻而发病。

无论何种体质类型，OSAHS患者均有共同临床表现即“痰浊内阻”，痰既可阻滞气机，影响脏腑气机升降，又可流注经脉，导致或加重气血运行失常，继而引起气滞血瘀，形成痰瘀互结之证。现代医学已证实OSAHS患者存在血瘀高凝状态，血瘀是OSAHS的重要病理因素[10]。朱丹溪云：“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病。”痰湿可致瘀血，瘀血又可加重痰湿，二者相互影响，互为因果，是OSAHS产生肺动脉高压、右心衰竭、冠心病、红细胞增多症等并发症的重要原因[11]。

综上，痰湿质、湿热质、血瘀质及气虚阳虚复合质是OSAHS患者的常见体质类型，痰瘀互结是OSAHS形成的基础与土壤，是OSAHS发生、发展及产生并发症的主要影响因素，两者相互影响，互为因果。

2 三焦气机不利是OSAHS发生发展的病机特点

《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。三焦主持诸气，畅通水道，运行水液，在全身的气机和气化中起着重要作用，且三焦在上关联于肺，在中合于脾胃，在下合于膀胱与肾。若三焦气化不利，则脏腑气、血、津液等的代谢及其相互转化均可出现功能障碍，在OSAHS的发生发展过程起着重要作用，具体主要体现在以下三个方面。

2.1 上焦肺气不利是OSAHS气机郁滞的始动环节 肺主气，司呼吸，咽喉为肺之门户，OSAHS早期多因外感六淫邪气，上阻咽喉，肺失宣降，气机不畅，津液失于输布，聚而成痰，痰气交阻于喉间而作鼾，多以睡眠时上焦不通，气机阻滞而致打鼾、呼吸暂停为主。肺失宣降，其气化功能受影响，气机受阻，清窍失养，故经常出现头痛、白天嗜睡。

2.2 中焦脾胃升降失常是OSAHS痰湿内蕴的关键环节 中焦脾胃为后天之本，长期饮食不节，或嗜酒成癖，或过食肥甘厚味，以致脾胃损伤，其清阳不升，浊气不降，运化失健，转输无权，三焦不通，聚湿成痰，痰湿久郁化热或上贮于肺，肺气不得宣发，痰浊阻塞气道上蒙清窍，而致打鼾、胸闷与白天嗜睡等症状。“内伤脾胃，百病由生”，且湿性重浊黏滞，难以速消，日久形成肥胖“气血沉厚”之状，易致OSAHS迁延难愈。中焦气化不利，胃失和降，浊气上逆，还可引起胃肠功能紊乱、反流性食道炎等伴发疾病。

2.3 下焦气化失司是OSAHS并发症形成的根本环节 OSAHS日久迁延不愈，病及下焦可出现多种并发症。肾阳不足，不能温煦胸阳，宗气内陷、胸阳不振，可出现冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病等心肺疾病；“肾者水脏，主津液”，肾阳虚损，则水液蒸腾气化不利，机体浊气不能温化，痰瘀等浊气逆而上冲则出现脑卒中，精气不能濡养清窍，则出现认知功能障碍、记忆力下降等情况；若肾精亏虚，不能藏精生髓，则髓海失充后会出现眩晕、头痛等高血压症状；肾精亏损，或肾阴亏虚日久、阴损及阳，最终导致肾阴阳两虚，从而产生糖尿病。晚期可阳损及阴，阴阳俱损，甚至痰蒙神窍而昏迷。

3 化痰利气消瘀是OSAHS的基本治法

我们认为痰瘀互结、气机不利是OSAHS的基本病机特点，因此，以化痰利气消瘀为治疗OSAHS的基本方法符合其病因病机特点。我们临床上依据辨体-辨病-辨证模式，结合不同体质特点和证候学特征，分别采取以下治法。

3.1 健脾化痰，活血利湿以治疗OSAHS之痰湿内蕴证 此类患者以痰湿质居多。症见睡眠时鼾声阵作如雷，时断时续，夜寐不实，甚则憋醒，白天嗜睡，睡不解乏，晨起口干不明显，胸闷不适，咯痰白稀，形体肥胖，健忘纳呆；舌质淡红、边有齿痕、苔白或白腻或白滑，脉弦滑或濡缓。方用国医大师王琦教授创制的消鼾利气汤加减[6]。方用陈皮、法半夏、竹茹、枳壳、浙贝母、川厚朴、川椒目、威灵仙等药。纵观全方，在调理痰湿体质的基础上化痰散结利咽，理气化瘀消鼾，标本兼顾，体-病-证并调，用药匠心独运，功效卓然。

3.2 清热化痰，活血利湿以治疗OSAHS之湿热蕴结证 此类患者以湿热质居多。症见眠时鼾声阵作，鼾声响亮，时断时续，夜寐不实，甚则憋醒，白天嗜睡，睡不解乏，气短乏力，晨起口干口黏，咽中不适，咯痰黄而黏，胸闷，纳呆，易汗，易感冒；舌质红、苔黄或黄腻，脉弦滑数。方用小陷胸汤、当归贝母苦参丸合菖蒲郁金汤加减。小陷胸汤辛开苦降，辛温化痰散结，苦寒泄热除痞；当归贝母苦参丸以和血润燥，清热除湿；菖蒲郁金汤清热涤痰，开窍辟秽；三方合用，共奏清热化痰，活血利湿之功，同调湿热之体。

3.3 理气化痰，活血开窍以治疗OSAHS之气滞血瘀证 此类患者以血瘀质者居多，症见睡眠打鼾，气息不均，时发时止，眩晕头痛，白天嗜睡，睡不解乏，胸闷腹胀，面色晦暗；舌质暗紫有瘀斑，脉沉弦或涩。方用血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤原为瘀血内阻胸部，气机郁滞所设，主治胸中血瘀证，取其活血化瘀，行气止痛之效，此方活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；且升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使血活瘀化气行。

3.4 益气温阳健脾，活血化痰利湿以治疗OSAHS之气阳两虚、痰瘀互结证 此类患者以复合质者居多，常见气虚、阳虚质同时伴有痰湿质。症见睡眠时鼾声阵作，鼾声低弱，时断时续，夜寐不实，时时憋醒，白天嗜睡，睡不解乏，口干但不欲饮，咳吐痰涎，晨起头痛，胸中窒闷，气息短促，神倦乏力，甚至畏寒怕冷、手足不温，面色晦黯，性功能减退，腰膝酸软，夜尿频多；舌质黯红或有瘀斑瘀点、苔薄润，脉细涩。方用地黄饮子合当归芍药散。《景岳全书·痰饮》云：“痰即水也，其本在肾，其标在脾”。肺脾肾亏虚，脾不能转输水湿，肺不能发散津液，肾不能蒸化水液，阴津水液凝聚成痰，阻遏肺气而成鼾。肺脾肾虚而见胸闷气短、腰膝酸软、夜尿频多，痰瘀互结而见夜间憋醒、体胖脉涩、唇舌色黯。治当益气温阳健脾，活血化痰利湿，予地黄饮子合当归芍药散加减。地黄饮子具有滋肾阴，补肾阳，开窍化痰之功效，原治下元虚衰，痰浊上泛之喑痱证。于此取其温壮肾阳，摄纳浮阳，引火归元及开窍化痰之功；合用当归芍药散加强养血活血，健脾利湿之效，共奏益气温阳健脾，活血化痰利湿之功。

综上所述，OSAHS发生发展与体质因素密切相关，痰湿质、湿热质、血瘀质以及气虚阳虚复合质是OSAHS患者主要体质类型，辨体-辨病-辨证三辨模式相结合是治疗OSAHS的有效思路与方法，既能够预防OSAHS的发生，又能够控制其进一步的发展，符合中医“治病求本”，“未病先防，既病防变”的理念。