杨天笑，王彦刚，2△，袁宗洋，王晓梅

1.河北中医学院研究生院 (石家庄 050091)；2.河北省中医院(石家庄050011)

脱屑性唇炎是指以唇部肿胀疼痛、伴有鳞屑、或伴有皲裂、瘙痒、结痂、渗出、出血、假膜形成等为主要症状，易反复发作的慢性唇部炎症性疾病[1]。其病因与发病机制尚未明确，西医主要使用抗生素、免疫调节剂、抗代谢药物口服以及外用软膏、手术等方法治疗，其中大多数药物存在副作用大、依赖性强、病情易反复等弊端，临床尚未有安全、疗效稳定的药物治疗脱屑性唇炎[2]。中医可将脱屑性唇炎归为“唇渖”、“唇风”、“唇胗”等疾病范畴，中医对于治疗该病有较好疗效。该病自《内经》起便早有记载，《灵柩·脉经》：“足阳明所生病者，口唇胗”，《疡医大全·唇口部·唇紧门主论》载：“唇紧湿烂，乍好乍发，经年累月，又名唇渖，乃脾家湿热也”。吾师王彦刚教授从事临床工作近三十年，享受国务院特殊津贴，博士生导师，对于本病治疗有独特思路，笔者有幸随诊，兹将其经验总结如下。

1 脱屑性唇炎的病因病机

1.1 历代医家对脱屑性唇炎病因病机的认识 唇乃脾之官，唇部疾病与脾关系密切自《内经》起即多有论述，唇渖的病因病机，从脾胃论治者繁多。《诸病源候论·卷之三十·凡十七论》有云：“脾胃有热，气发于唇，则唇生疮”。巢元方认为唇渖病机与热蕴中焦关系密切，并可兼夹风、寒、湿邪合而为患。《医宗摘要》提到：“唇赤而焦者脾热，唇赤而肿者胃热。”薛己提到唇渖与火热之邪关系密切，并将脾与胃分开论治，创立了论治唇渖的新思路。历代医家多认为唇渖乃脾胃有热所致，然临床以清热降火为治则，治疗脱屑性唇炎效果并不显著[3]。

1.2 脱屑性唇炎的病机为“脾胃伏火” “有诸内者必形诸外，视其外应，则知其病所”(《灵枢·本藏》)，只有认清疾病的本质，才能够解释显现于外的症状。“内外唇肉脾所主也”(《医学传真》)，脾的功能状态影响唇的形态色泽。脾与胃共居中焦，经脉相联而成表里之脏腑，生理上相关，病理上相互影响。唇部疾患虽责之于脾，亦与胃腑相关。吾师认为唇渖的发生与脾胃脏腑功能失调关系密切，应从脾胃论治。历代医家从脾胃有热论治，见热清热，难有良效，究其原因，吾师认为此脾胃之热，非一般火热之邪，乃“伏火”致病。

正如王孟英所言：“人身之气贵流行，百病皆由愆滞”[4]。中焦尤其如此，脾胃居中央为气机之枢纽，升清降浊相互为用，机能失常则中气内伏，日久气有余而化火。火伏于中土，炽热炎灼，侵入肌肤，火热蕴结，逆于腠理，唇部肉腐血败，则发为肿疮。故脱屑性唇炎的基本病机为气机升降失常所致的脾胃伏火[5]。

脾胃有缺，升降无权，伏火郁灼于内。唇部等阳明经循行之地则易表现出异常，脱屑性唇炎由此而生。“伏火”与火邪亦有不同处：①在病机上，伏火的产生是因为脾胃升降失常。脾胃为气机运化之枢纽，脾胃不健，运化无权，枢机失于浮降，则脾之清阳不升郁伏于内，自身之阳气不能正常升发郁积而成伏火，脾不升清则胃不通降，胃火内生，火郁伏于中焦。②在临床表现上，伏火致病，病程冗长、迁延难愈、反复发作。③在治法上，虽为火邪，然其产生之根因在于枢机不利，升降无权，其火郁遏于脏腑之内，仅凭清火之法难以从根本上消解伏火。

2 “调升降，解伏火”治疗脱屑性唇炎

2.1 气机升降理论概述 气机升降在自然界具有普遍性，祖国医学将其运用于人体，形成了气机升降学说。气机升降学说是从动态角度出发，概括了脏腑特性、气化功能以及整个人体生命活动。《黄帝内经》运用升降理论阐述了人体的生理、病理活动，奠定了气机升降理论的基础。张仲景首先将气机升降理论运用于临床。金元时期张子和以“吐”复常升降，张元素开拓用药升降理论，李东垣阐发脾胃升降理论，朱丹溪侧重阴阳之升降，进一步充实了气机升降理论。明清医家李时珍、周之干等则在前人的基础上进一步发挥运用气机升降理论[6]。“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”(《医学求是》)，疾病产生的根源皆为脏腑气机升降出入失常，诊疾疗病之时，务须注意其相应脏腑气机之升降出入，以“必伏其所主”，疏理气机“令其调达，而致和平”[7]，即使是局部皮肤的病灶亦应从气机升降失调论治。吾师认为运用“气机升降理论”以调整脾胃升降气机为根本治则治疗脱屑性唇炎，为谨守病机的治本之法。

2.2 升以散伏火，降亦不可缺 历代治伏火大家，朱丹溪擅调肝，李东垣长升阳，清代杨栗山之升降散，均为治疗火郁于内之法，用药重视发越火郁，使气机得以宣畅[8]。脾胃之伏火，单凭清火之品，难以根除。《内经》有云：“火郁发之”。此虽为论述温病气分证，汗法使邪热外透，其亦可用于指导内伤杂病[9]。发，发越也。伏火结聚敛伏于中焦脾胃，使用过多清火之品有敛邪之弊。伏火不同于火邪发散之性，自有内伏郁遏之势，寒凉之品易蔽遏内伏之火，使其更难消解，应当顺应其上越之势，升发宣散，如开其窗，使脾气得以上升，因势利导则邪自有路可出。升发脾土，使导致伏火产生的郁结之气由“邪”变“正”，水谷精微借其布散头面，唇部非不但不得其所害，还可得其以濡养。

脾胃伏火唯调畅中焦升降可解。虽伏火得升使邪有出路，但是只有彻底恢复脾胃枢机功能，才可使伏火无以为生，此乃“中焦已固，其结乃散”[10]。脾升则健，胃降则和，升降相济，缺一不可。吾师认为调和脾胃气机以消解伏火，脾之升发固然重要，但胃之通降亦是重要条件。若想要唇部疾患得以根治，脾胃之功不得不复，若欲复脾胃之功，其升中不可无降。在诊治脱屑性唇炎之时，升散同时不可忽略通降。《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》曰：“脾不及，令人九窍不通，谓脾为死阴，受胃之阳气，能上升水谷之气于肺，上充皮毛，散入四脏。”脾脏与胃腑之间不是独立的，升与降亦是相互为用。脾需要胃转输来的营养，如果没有胃腑受承，脾脏亦无运化之功。胃贵乎通降，胃气顺利沉降下行，水谷饮食得以受纳腐熟，脾才得滋养之源[11]。升降相互为用，如环无端，使用通降之法，反而更助升散之力，此“降已而升”。吾师认为无降者无升，二者不可偏颇，缺一不可。故而在遣药组方之时，注重布展气机，升散通降配伍运用，使脾胃之气升降相求，温相楺，相兼相制，则伏火自解。

3 脱屑性唇炎的基本方药

因脱屑性唇炎乃脾胃伏火所致，故吾师选用其代表方泻黄散加减使用。钱已《小儿药证直诀》创治伏火名方泻黄散，以治脾胃之实热证[12]。其论述泻黄散之主治时提及“脾热”一词，“脾脏微热，令舌络微紧，时时舒舌。治之勿用冷药及下之，当少与泻黄散渐服之”，后世医家以方测证提出泻黄散治疗“脾胃伏火”，如《医方集解》中记载，泻黄散“治脾胃伏火，口燥唇干，口疮口臭，烦渴易饥，热在肌肉”[13]。其由藿香、栀子、石膏、甘草、防风组成。石膏辛寒可解肌热，栀子苦寒且润、表里双解，两药合用以泄脾胃积热为君。臣以防风，性味辛甘，风药润剂，用于此以发散脾胃伏火，与诸药合用长于引药入脾胃。藿香，其气芳香，醒脾开胃。甘草甘缓和中，无伤正气为使。诸药合用，升散能解伏积之火，并振复脾胃气机。伏火郁结较重时，需另予透散之品加大升散力度，吾师常选用药物如下：葛根，其气轻浮，升举透发，鼓舞脾胃之气上行，宣散郁遏中土之阳气，并引诸药出于皮毛，使邪有出路。升麻，发散阳明风邪，升胃中清气，善甘温之药上行，以补卫气之散而实其表，凡郁遏阳气于脾土者，均宜升麻以升散其火郁。柴胡，柴胡一药既有轻清升散之能，又能行疏泄之职，除心腹肠胃中结气，推陈致新，乃从太阴地土、阳明中土而外达于太阳之药也(《本草崇原》)。升麻与柴胡，同是升提之剂，然确有所不同，升麻善提气而柴胡长提血，柴胡引肝气从左而上，升麻引胃气从右而上，合而用之透散伏火每有良效。陈皮，禀天春升之木气，辛能散，苦能泄，升中有降(《本草经解》)。同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降，补泻升降皆可配伍使用。黄芪，入肺胃而补气，走经络而益营，善达皮腠，专通肌表，配伍诸升药，改善虚证同时助其提气于至阴之中。

然吾师使用泻黄散治疗脱屑性唇炎之时，会另酌加通降气机之品。其原因在于，脱屑性唇炎多为迁延日久的慢性疾病，若使伏火可以彻底清除，需重振脾胃升降之功，酌情另予通降之品，配合泻黄散中升散诸药，以达中土之气升中有降，降中有升，有利于枢机之能彻底恢复。

通降气机之品吾师常选用具有降气之功，但无寒凉遏邪之患的药物，吾列举一二。枳实，性味辛苦，通降阳明，有疏通破结之功，有推墙倒壁之能。《药笼小品》有云：“摩坚破滞，能坠至高之气。”这味药用于脱屑性唇炎有两个妙处：第一，枳实本就是一味升降相因之药，众人皆知味苦，能下气，但重用枳实对于脏器下垂却有奇效，此“降已而升”[14]，对于恢复中焦气机有功；第二，其禀标阴之气而除热，得阳明中土之气，长肌肉，对于唇部等肌肉之疾有益处。厚朴，苦温之气药也，降冲逆，破壅阻，入脾胃二经最消胀满。中焦一切郁积所致胀满得之皆可消。调整气机的同时，散滞和中，脾胃伏火得解，唇炎自愈。伴有胀满者尤宜。竹茹，苦甘微寒，得地中正之土味，入足太阴脾经，降多于升；善开胃郁，降胃中之气使之下行。竹茹除烦化痰，气机不调则易聚湿生痰，湿痰困阻脾胃，唇炎患者可出现烦闷懊恼，恶心呕吐，伴有上述痰湿症候者，使用竹茹有良效。其虽然略有寒性，但质滑可利窍，遂无郁遏伏火之虑。焦槟榔，槟榔有坠下之性，可泻至高之气，炒焦后保留降气之能，且性缓无损中焦正气之忧。其入胃肠经，善消食导滞，脾胃为仓廪之官，气机失常，纳运无权，水谷易滞于此。气机失常产生食积，食积加重气机失常。脱屑性唇炎患者兼夹食积者，焦槟榔可用。木香，为三焦气分之药。其味厚，可主沉降；其气辛香浓郁，可升清阳。木香一药可升可降，且善消气火郁结，符合唇炎之病机。且其与泄药共用则泄，与补药合用则补，故而虚实错杂者可用之。本品入肝胆经，善统肝胆之气，脾胃失宜累及肝胆者尤宜。然其性温燥，中焦火热燥象显著时应注意应用配伍得当。

4 验案举隅

患者翟某，女，51岁，2018年3月2日就诊。主诉：间断唇部肿胀疼痛伴有脱屑3年余，加重2周。三年前无明显诱因出现唇部肿胀疼痛，三年期间症状反复发作，现唇部肿胀开裂，唇角开裂流血，时有渗液，附有鳞屑结痂，口渴甚，纳少，食欲欠佳，寐欠安，大便1～2次/d，质黏，排便不爽。舌暗红，苔薄黄腻，边有齿痕。中医诊断：唇风；西医诊断：脱屑性唇炎。治法：调脾胃升降，解脾胃伏火。方用泻黄散加减。处方：藿香、防风各9 g，栀子10 g，石膏30 g，蝉蜕20 g，枳实、合欢皮各15 g，厚朴、焦槟榔各12 g，生甘草6 g。7剂。 1剂/d，分早晚两次温服。2018年3月9日二诊：唇部诸症状改善，肿胀疼痛减轻，渗液减少，仍附有鳞屑，口干，纳少，寐稍好转，大便1次/d，质黏。舌暗红，苔薄黄腻，边有齿痕，脉滑数。患者症候改善，原方去石膏、栀子，增升麻9 g，葛根30 g，竹茹12 g。7剂。2018年3月16日三诊：唇部仍附有鳞屑，其余唇部不适感明显减轻，口干明显减轻，纳好转，寐可，大便1次/日，质稀。舌暗红，苔薄黄腻，边有齿痕。处方：藿香、防风各9 g，厚朴、焦槟榔各12 g，蝉蜕、黄芪各20 g，葛根、芦根各30 g，白术、茯神、枳实、积雪草各15 g，木香、生甘草各6 g。14剂。服药两周后患者唇部鳞屑较前明显减少，唇部略有紧绷感，余无明显不适。舌淡红，苔薄黄，齿痕减轻。遂守原方，随症加减，继服2个月后，随访患者述症状基本消除。

按语：患者工作紧张，长期饮食不规律，中焦之气郁遏于内，日久而成伏火，伏火亦加重中气升降不利，唇部肿胀开裂，伴有流血、渗液、鳞屑结痂附着，口渴甚皆为脾胃伏火之症。然该患者中气枢机无力，脾胃纳运无权，疾病缠绵日久，出现边有齿痕等脾胃虚损之像，乃虚实错杂之症。治法上应首解伏火之实，伏火得消，再予补益之品固本收功，以防补益诸药壅滞助火。首诊缓解患者唇部不适，升散诸药配伍通降之品，清上彻下，以调整中焦气机使伏火得散。另取蝉蜕轻清灵动之性宣散开窍、透发郁热，协同诸药使升降复常同时使药力可达唇部。二诊时予升麻、葛根加强升散之力，配伍竹茹注重恢复脾胃升降斡旋之能，加重消解伏火之力。三诊时诸伏火之象基本消除，予黄芪、白术健脾益气，使气机调整有源，合欢皮改为茯神，改善睡眠同时加强健运脾胃。配伍木香既不损黄芪白术补益之能，又防其有碍气机整复。另加对于皮肤有修复之能得积雪草[15]，与诸药合用加强对唇部皮肤的修复。