江 静，肖 刚，田 博，李 晶，侯俊明

陕西中医药大学附属医院(咸阳712000)

乳痛症在临床上多以单侧或者双侧的乳腺胀痛、刺痛为突出表现，以乳房外上象限多见，好发于中、青年女性，常与月经来潮息息相关。近年来，该病有逐渐年轻化的趋势，发病患者也逐年增加，是乳腺门诊常见疾病之一[1]。侯俊明教授耕耘杏林30余载，在中医药治疗乳腺相关疾病方面具有独特见解。通过临床总结，发现临床近年来多以肝郁脾虚型乳痛症居多，笔者有幸拜师于门下，耳濡目染，收获颇多，现将吾师治疗肝郁脾虚型乳痛症之经验总结如下。

1 辨证分型，直指病机

乳痛症是属中医“乳癖”、“经行乳房胀痛”范畴，与经前期脏腑功能失调有关。情志、饮食、劳倦是诱发本病的重要因素。乳痛症病位在乳房，涉及脏腑有肝、脾胃、肾；病性属本虚标实，气滞痰凝血瘀为发病之标，肾精亏损、冲任失调为发病之本[2]。《外科正宗》曰：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或重坠作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消涨……多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成。”[9]《疡科心得集》认为：“乳癖由肝气不舒郁结而成。”[12]王清任《医林改错》云：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也”。所以我们也可以认为，在气机不畅，痰邪内生的同时，瘀血经络，也是乳痛症的病因之一。 历代医家通过临床总结，多将乳痛症的证型分为肝郁脾虚型，肝肾阴虚型，痰瘀凝结型，冲任失调型[3-7]。

侯俊明教授根据多年临证经验总结认为，目前好发于年轻女性的乳痛症多以肝郁脾虚为本，痰凝，气结为标。病机为肝气郁结，脾失健运。肝主疏泄，条畅气机，脾主运化，化生气血。肝气郁结于内，周身气机不调，肝郁脾虚，则肝气乘脾，使得脾胃之气不得舒，健运失施，两脏主导水湿的升降功能失常，继而导致痰邪内生，阻滞气血，甚至出现气滞血瘀，阻于乳络，发为乳痛。同时脾胃气虚，化生无源，从另一方面使得肾精不藏，天癸不得按时而下，冲任失调，气血失常，最终导致 乳房痰浊凝结发为乳痛。侯师认为：总结历代各家医案，乳痛症的发生往往难逃气滞，痰凝，肾虚，血瘀及冲任不调等原因，当时其发病的根本还因归结于肝郁脾虚这一根本现象，正是这一根本的病因，使得乳痛症此病有反复发作且病程较长的特点。故此，充分认识到肝郁脾虚这一疾病的发病基础，才能够真正把握乳痛症的发生发展。

2 结合临床，灵活用药

对于乳痛症的诊治，总结前人验方经验，往往对症施为疏肝理气，活血化瘀，消肿散结之法[8-9]。《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泄泻之”。《妇人大全良方》中则有提及使用益气养荣汤，加味逍遥散治疗乳癖的记载。侯师指出，目前乳痛症的发生，往往都是初发于肝气郁结，脾失荣养，继而出现痰凝气滞，瘀血内生，冲任失调的表现。故治疗上应当积极把握肝郁脾虚这一疾病根本，在疏肝健脾的基础上，根据患者的临床表现，加以活血散结，益肾培本的治疗。切记不可着眼于疾病的表象，一味施以橘核、瓜蒌、丹参、昆布等散结消肿之药。这样往往使得患者在服药后病情得以控制，但不久又复发的情况出现。

3 运筹帷幄，合理选方

《外科理例》有云：“乳头厥阴所经，乳房阳明所属，厥阴者肝也，乃女子致命之地，宗筋之所。”《外证医案汇编》中亦提及：“治乳者，不出一气字定之矣……无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，挟理气疏络之品，使其乳络疏通，气行则血行，……自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软”。侯师对于肝郁脾虚型的乳痛症主张以疏肝理气，健脾固本的治疗大发为主，同时针对不同患者所具有的不同临床症状，依症加以活血，散结之品。以肝脾胃同治为核心，临床验方，多有见效。常用方剂组成：柴胡12g，白术15g，当归9g，香附、砂仁、山楂、延胡索、赤芍、白芍、甘草各10g。柴胡，入肝胆经，在《神农本草经》中记载：主心腹胃中结气，饮食积聚。为疏肝理气之要药，香附为血中气药，疏肝解郁又可行气活血，常适用于肝郁所引起的乳房胀痛。砂仁，白术补气健脾。赤，白芍与甘草同用，酸甘化阴，合以柴胡，则增气机条畅之力，无以耗伤阴血之忧。当归气轻而辛，故又能行血，既可通经调经，又能活络止痛。山楂消食化积，本草有云：山楂能入脾胃消积滞，散宿血……行结气。故山楂在此方中起到了同达肝脾之功效。延胡索，味甘，苦，入肝，脾，胃，心，肺经。《本草求真》中记载到：延胡索，不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。诸药同用，肝气疏泄得畅，脾胃生化有源，有形之块得以消，有形之血得之以化。先天得养，后天充实，气机畅达，血液流通，营养乳络，乳痛以消[10-11]。

4 病案分析

案1 原某，女，24岁，陕西宝鸡人，自诉双侧乳房憋胀刺痛3月余，3月前患者因与人争吵后乳房憋胀刺痛，经前加重，经后缓解，自服“逍遥丸”、“乳癖消”后稍有改善，停药后上述症状加重，于我院门诊行乳腺B超示：双侧乳腺增生。刻下：双乳憋胀疼痛，肢体困重，食纳可，夜休可，大便黏，小便正常，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细滑。查体：双乳腺体增粗，未触及明显团块，外上象限触痛(+)。辨证：肝脾不和，痰瘀凝结(因情志内伤，肝气郁结，或忧思伤脾，运化失司，痰浊内生，冲任失调，气滞血瘀痰凝所表现出来的一类病证)。治法：疏肝健脾，化痰通络。处方：柴胡、茯苓、砂仁、苏梗、白芍各12g，瓜蒌20g，郁金、泽泻、白术、丹参、延胡索、甘草各10g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚饭后温服。服药期，忌辛辣油腻，条畅情志。7 d后复诊，患者自觉胸部疼痛感较前减轻，但近日来出现口甜，不欲饮食表现。舌诊：苔白腻，脉滑。问其是否有忌食辛辣，答曰：非辣酱不食。遂以原方不变，加山楂12g，继服7剂，嘱患者忌辣。患者胃口恢复后，减山楂6g，加减服用1月后，患者电话随诊，已无明显胸痛表现。随访2月，未见复发。

按：以上病例中患者由情志原因而导致双侧乳房疼痛的发生，临床表现有明显的双侧乳房疼痛，情志改变，初步可判断为肝气失于疏泄而导致的乳痛症，患者服用“逍遥丸”等疏肝理气药后，症状能够改善可作为其推断依据之一，患者临床变现的身体困重，大便黏腻，可视为脾失健运，水失内停之症状。故方以疏肝理气，健脾化痰之法。服药后患者症状减轻，但出现脾虚加重的表现，经问诊，该妇人嗜食辛辣，在驱逐寒气，增加食欲的同时，日久伤胃，自此脾胃失调，作息不得安稳，加重痰邪，亦影响情志，损伤肝脾。痰邪阻于乳络，不通则痛，肝脾气机失调，气血无以滋养乳房，不荣则痛。经云：“知肝传脾，当先实脾”。故此加用山楂健脾运气，消食，忌辣后，症状缓解。侯老师认为对于这种肝郁脾虚的乳痛症，在疏肝理气的同时应当结合调理脾胃的协同治疗。而不应一味的以疏肝之法。因知见肝之病，当先治脾。而该患者特殊的饮食习惯所造成的脾虚表现，更是清楚地说明了这一点。侯师辨证用药以砂仁，白术顾护胃气，瓜蒌化痰散结。山楂消食行气；兼用柴胡，香附疏导气机，疏肝理气；延胡索行气止痛。行肝脾胃同治之法，使得脾胃得荣，情志畅达，乳痛得消。辨证详实，切中病机。