许文杰，蒋瑞冲，周一心，韩 瑛

上海中医药大学附属第七人民医院神经内科 (上海 200137)

脑卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD) 作为脑卒中后最常见和较难控制的并发症之一，常常指在脑卒中发生后，继而出现情绪低落、自怨自艾、兴趣丧失、乐趣缺乏、自罪自责、社交活动减少，甚至有自杀倾向等为主要临床表现的躯体化抑郁障碍症状的病症，可严重影响患者脑卒中后的康复治疗效果，往往会造成患者躯体症状和精神心理症状的进一步加重，继而神经功能修复受到严重干扰，日常生活能力大幅度降低，如若未及时发现及治疗，将会影响阻碍患者康复及回归社会的能力[1-2]。现代医学主要以抗抑郁药物治疗此疾病，短期疗效尚可，但单纯且长期使用抗抑郁药治疗，会引起不同程度的药物副作用，包括耐药性及成瘾性，且有撤药反应[3-4]。王翘楚教授作为全国名老中医，长期从事中医情志病方向的诊疗工作，将近临床诊疗70余年，为改善此病症临床治疗效果，提高患者的生活质量，王教授结合此病症特点，自创活血疏肝方。本研究旨在临床观察运用中医活血疏肝法治疗脑卒中后抑郁患者，并观察其临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 观察并收集病例为2016年8月至2018年12月本院神经内科门诊及住院脑卒中后抑郁患者，共100例，符合相应诊断标准及纳入标准，采用随机数字表法分成治疗组和对照组。其中治疗组男23例，女27例；年龄54～80岁，平均(62.94±8.47)岁；病程5～12月，平均病程(9.14±1.33)月；对照组男21例，女29例；年龄55～78岁，平均(65.11±9.9)岁；病程5～12月，平均病程(9.08±1.54)月。两组患者年龄、性别、病程比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准：①脑卒中诊断符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组2010年制定的标准，并通过头颅CT和MRI检查确诊；②抑郁诊断标准按照《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)制订，通过汉密顿抑郁量表(HAMD)评分评价患者抑郁的严重程度：总分<8分无抑郁；总分≥8分，轻度抑郁；总分≥17分，中度抑郁；总分≥24分，重度抑郁。

排除标准：妊娠期、哺乳期妇女。 同时患有其他精神类疾病。如：躁狂症、精神分裂症等。 患有伴有严重呼吸、心血管、消化、血液系统等原发疾病者。 意识障碍，失语、痴呆及重要脏器功能严重衰竭。 如果以上任何一项回答“是”，则该患者排除[5-6]。

2 治疗方法 两组患者在接受治疗前均给予常规心理安慰和劝导，了解治疗对疾病的重要性。

2.1 对照组：为西药治疗；对照组给予西药盐酸舍曲林(左洛复)50 mg，每天一次(清晨)，口服。

2.2 治疗组：在活血疏肝方基础上(淮小麦、钩藤后下、葛根、蔓荆子、煅龙骨30 g，苦参、蝉蜕、天麻、川芎、柴胡、郁金、石菖蒲、赤芍、白芍、丹参、合欢皮各15 g，白僵蚕、甘草各6 g)予以加减，每日2剂，水煎取汁250 ml，每日2次，在早晚饭后温服。

3 观察指标 临床观察治疗组及对照组的临床疗效：治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分(HAMD)、神经功能缺损评分(NIHSS)、日常生活能力评分(ADL)。HAMD-17 项评分总分为54分，最小分为0分，总分<8分，无抑郁；总分≥8分，轻度抑郁；总分≥17分，中度抑郁；总分≥24分，重度抑郁；神经功能缺损评分(NIHSS)评价：采用NIHSS评分，0～15 分为轻度缺损，16～30 分为中度缺损，31～45 分为重度缺损。日常生活能力评价(ADL)采用Barthel指数(BI)评定，0～20分为极严重残疾，20～50 分为严重残疾，50～75 分为中度残疾，75～95分为轻度残疾，100分为正常。

4 统计学方法 运用SPSS 21.0统计学软件进行数据统计分析，对计量资料采用均值±标准差表示，对计数资料采用[例(%)]表示。两组组间比较，采用独立样本t检验；组内治疗前后的数据比较，采用配对样本t检验；对于基线计数资料，采用卡方检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分(HAMD)、神经功能缺损评分(NIHSS)、日常生活能力评分(ADL)比较 两组患者治疗前的HAMD评分、NIHSS评分、ADL评分比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后的两组患者较治疗前HAMD评分、NIHSS评分、ADL评分均显著降低(P<0.05)；且治疗组的治疗后的HAMD评分、NIHSS评分、ADL评分显著低于对照组治疗后(P<0.05)。结果显示治疗组治疗后的HAMD量表评分、NIHSS评分、ADL评分低于对照组。治疗组的治疗后的ADL评分相比较对照组治疗后的ADL评分无显著性差异(P>0.05)。结果显示治疗组治疗后的ADL评分量表较对照组无明显改善。见表1。

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，△P<0.05

讨 论

祖国医学没有脑卒中后抑郁的病名，认为该病属中风病之变证[7-8]，属中医学之“中风”与“郁病”的合病。古人有分类“情志之郁”与“因病而郁”之说，情志之郁即“因郁而病”。清代医家顾锡在《银海指南》中指出“气血不顺，脉不和平，即是郁证，乃因病而郁也”。脑卒中后抑郁是典型的“因病而郁”[9]。全国名老中医王翘楚教授，根据自己70余年长期从事中医神志病诊治的丰富经验，擅长“从肝论治”。认为情志失调导致的各脏腑功能失调是其发病基础。肝脏是机体调畅情志及调节气机的器官，肝脏通过这些生理功能对五脏的精气进行全身性的传输和转运，以此来调节机体的情志活动。因此，肝失调达、疏泄，气机运行受阻则影响全身精气的传输和转运，从而引起情志异常[10-11]，可致抑郁诸症。中风后由于瘀血阻滞经脉不通，脏腑功能失调，脑髓不充，元神受扰，神机枢转不利，加之肢体不遂，言语謇涩，便渐渐出现心神不安、易惊多疑、悲忧善哭、失眠纳差、等以精神、思维、行为异常为主要表现的抑郁症状[12]，遂发此病。且中风日久，气血逆乱、元神之府受损，神明失养，由于神经功能缺损导致生活自理能力较前下降，严重影响患者日常生活及工作，同时给家庭也带来了一定的负面影响，部分患者会因此产生忧虑情绪而致情志不遂、肝气郁结，发为本病，这就是所谓“因病而郁”。又中风病后的患者情绪易于受外界因素影响，中风后的患者肢体功能障碍进一步加重患者的精神负担，使患者精神低迷、情绪抑郁[13]，愈发不配合治疗，甚至拒绝治疗，从而可能增加再次中风的危险，所谓“因郁而病”。气机郁滞加重血液瘀滞，血液瘀滞又带来又一次脑卒中风险，加重肝气郁结，因此此病特点既有中风之瘀血阻滞经络，又伴有肝失调达，肝气郁结。且肝气郁结与瘀血阻滞互为因果，王教授将其病机特点归纳为肝郁血瘀。王教授认为它们互为作用，血瘀既是病因，又是病理产物，其病位在脑，脑卒中由于瘀血阻滞经络，元脑受损，清窍络脉瘀阻，致肢体活动障碍，加之患者患病后思绪不宁，情志不疏，肝失条达，而致肝气郁滞，气机失调，气血运行受阻，气血生化乏源、神明被扰后出现情志异常，发为此病。在治疗上《素问·六元正纪大论篇》指出：“木郁达之”。由此王教授指出“活血”、“疏肝”对于治疗此病的重要性。

王教授自拟活血疏肝法治疗该病，选用淮小麦、甘草、苦参、蝉蜕、白僵蚕、天麻、钩藤、葛根、川芎、蔓荆子、柴胡、煅龙骨、郁金、石菖蒲、赤芍、白芍、丹参、合欢皮。方中淮小麦、甘草、苦参解郁除烦，开胸散结；蝉蜕、僵蚕解郁熄风；天麻、钩藤清热平抑肝阳；葛根、川芎、蔓荆子活血解肌；柴胡、煅龙骨疏肝解郁；郁金、菖蒲解郁安神；赤白芍、丹参活血化瘀柔肝；合欢皮养心安神。共同疏肝解郁，活血通络，使肝气条达、气血运行，则诸郁自解。

本文研究中对收治的脑卒中后抑郁患者分别采取对照组运用口服盐酸舍曲林治疗，治疗组运用活血疏肝方治疗，治疗后结果表明，治疗组及对照组各自在治疗后均较治疗前各项指标有改善(P<0.05)。活血疏肝方治疗组治疗后的HAMD评分、神经功能缺损评分(NIHSS)均低于西药对照组治疗后(P<0.05)，但活血疏肝方治疗组治疗后的日常生活能力评分(ADL)与西药对照组治疗后相比无显著性差异(P>0.05)。提示此两种治疗方案均可有效促进患者神经功能修复、改善患者抑郁情绪的能力，但活血疏肝方组更具有显著作用，但在改善患者独立生活能力方面两者无显著差异，这可能与观察时间尚短且独立生活能力本身提高需要时间积累有关，虽然神经功能修复得到相应改善，但是在独立生活方面还需要后期的康复及自主能动性的配合。