张 喜，袁霭凤，宋 军，闪增郁

中国中医科学院医学实验中心 (北京 100700)

失眠证候的研究受到医者临床辨证诊断方法及患者的症状及体征等个体差异因素的影响，导致其繁杂多样，缺乏共同的研究基础，研究方法尚未标准、统一，给失眠证候的研究带来混淆与不便。本文将从失眠证候的研究方法角度，梳理目前失眠证候的研究现状，分析其取得的成果及存在的问题，提出从病机这一主线探讨失眠证候，希望能以此为失眠的中医证候规范化选择突破口及为其研究方法提供参考依据。

1数理统计方法

1.1 因子分析法 因子分析法是减少分析维度的多元统计方法之一，可将原始变量综合为少数几个因子，以再现原始变量与因子之间的相互关系[1]。在中医证候学的研究中，利用因子分析法可将原始变量归在同一类中，每一类变量就成为独立因子，找出各因子中具有代表性的指标，分析其包含的变量及内部依赖关系，并参考其因子载荷归纳其证候要素，这种方法比较符合中医四诊合参，辨证抓主证的思想。

于淼[2]等应用因子分析法对最终筛选出的失眠50个四诊信息进行分析，共得到15个公因子，发现失眠的病性类证候要素有火热、血虚、气滞、阴虚、痰湿、气虚、血瘀，病位类有肝、心、肾、脾。该研究利用因子分析法综合临床四诊信息，提取辨证贡献率较大的证候，在一定程度上揭示了失眠的中医证候要素分布规律，并最大程度地弥补了临床医生辨证主观性太强的问题。 陈聪[3]等应用因子分析法，在287例失眠医案中提取出六大常见失眠证候类型：胆郁痰扰证、心脾两虚证、心肾不交证、心火炽盛证、肝阳上亢证、胃气不和证。此研究在探究失眠证候的内在规律方面做出了初步探索，为临床辨证失眠的规范化提供了方法学参考。

1.2 聚类分析法 聚类分析法是按照距离的远近将数据分为若干个类别的统计描述方法。 “以候为证”，通过观察证候(症状、体征等病理信息)，把相似程度较大的指标聚合为一类，辨识证候以确定病位和病性，是构成证名的基本要素。

张敏[4]等收集了福建省1447例失眠患者详细的中医证候学资料，采用系统聚类法，变量聚类，将51个高频症状、体征进行聚类分析，归纳出失眠的7类主要证型：心胆气虚证、胃气失和证、肝火扰心证、肝郁肾虚证、阴虚火旺证。该研究通过对近5年福建地区门诊的回顾性研究，利用聚类分析法得出失眠的中医证候特点及分布规律，判定了失眠证候群，对临床具有一定的指导意义。张娅[5]等采用系统聚类法对487例围绝经期失眠症患者症状、体征、舌象、脉象共84个四诊指标进行数理统计分析，结果确立6种证型名称，分别为肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、肾虚肝郁证、肾阴阳两虚证、心胆气虚证和心脾两虚证。此项研究运用聚类分析法对围绝经期失眠症中医证型的探索性分析，得出了相对清晰的六类证候信息。

1.3 判别分析法 判别分析是以统计学概率论为理论，建立一种线性组合使得用最优化的模型来概括分类之间的差异，寻求组间差异的最大化。利用判别分析法，依据中医学理论，将临床症状、体征等信息量化，通过概率运算，建立准确有效的判别函数进行判断，从而降低主观判断的错判率，提高中医临床诊断的客观性、准确性。

胡万华等[6]收集了413例亚健康失眠患者，对33个中医证候变量进行逐步判别分析，将有显著贡献的变量建立亚健康失眠中医证型判别函数式，根据判别函数系数判别患者的证型归类。结果筛选出12个对区分阴虚火旺证和心脾两虚证的显著贡献变量参数。该课题使用逐一回代法和刀切法对函数式的一致率进行检验，理论判别与实际资料的吻合良好，说明判别分析法用于临床中医证型诊断有较好作用。

1.4 回归模型法 Logistic回归模型法在失眠证候的研究中应用较多，其是通过极大似然法求得概率值，绘制ROC曲线反应模型的效果。支英豪等[7]采用Logistic回归分析法对413例亚健康失眠患者的33个与中医证候相关的变量进行筛选并建立预测模型，通过ROC曲线估计计算模型的判别切点。结果筛选出对区分心脾两虚型和阴虚火旺型2类中医证型有显著贡献的10个变量，预测模型的一致率为81.84%，表明其理论判别与实际资料有较高的吻合率。此项研究所建立的亚健康失眠中医证型Logistic回归模型基本成功，其对失眠证候规范化有积极的意义。

综上所述，失眠证候的数理统计方法主要分为有监督数据挖掘、无监督数据挖掘两种方法。无监督数据挖掘是预先没有分类处理数据样本，直接分析数据的方法，包括因子分析法、主成分分析法、聚类分析法、频数描述等。有监督数据挖掘是根据已知数据输出结果的方法，包括判别分析法、回归模型法等。

2文献整理法失眠证候的文献资料整理与研究，是中医失眠的基础与临床研究的重要组成部分，大量的失眠证候文献研究，是探讨失眠的证候分布规律及辨证诊断的重要方法，使失眠证候的研究更具有科学依据。

李优等[8]通过对2000—2013年失眠中医辨证文献资料的文献分析发现，失眠临床常见的证候主要是心脾两虚证、痰火扰神证、肝郁气滞证、阴虚火旺证、心胆气虚证、心肾不交证等，66个证候类型中出现频率前 3 位的证候是心脾两虚证、痰火扰神证、肝郁气滞证。此研究总结了传统的失眠证候，在简化辨证的复杂性方面具有一定意义。江丽杰等[9]利用结构化的电子病历系统，基于1410 诊次有效失眠病例的证候复杂网络图及结点关系分析发现，失眠的核心证候为血瘀证、肝郁证、血虚证、痰热证、阴虚证、心肾不交证、肾虚证、脾虚证、气虚证。此研究利用失眠临床有效诊疗数据及名老中医医案数据，分析总结了失眠的中医诊治规律。司富春[10]对1987年至2007年中国期刊全文数据库(CNKI)收录的中医诊治失眠的资料进行分析归纳失眠的证候分类，得到失眠证候共45个，其中痰热扰心证、心脾两虚证、肝气郁滞证、阴虚火旺证、肝火上炎证和心肾不交证为常见证型，占57.13%；证候病位主要在心和肝，虚证实证病机比例相同。

3德尔菲法德尔菲法也称专家调研法，是一种反馈匿名函询法。通过反复征得专家的意见之后，进行整理、归纳、统计，在文献分析、专家咨询、资料统计学处理的基础上，计算变异系数及满分比和均值，结合专科知识，按照各证候指标在其证型中是否为主症，分为主症、次症和非主症也非次症三级，最终得到一致的意见。

现行按照德尔菲法的要求制定的较具权威性的失眠证候分类标准主要有以下几种：

3.1 1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》关于失眠的诊断标准，失眠证候分为肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证、心脾两虚证、心虚胆怯证5型[11]。

3.2 2008年中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南-中医病症部分》将失眠证候分为心火炽盛证、肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证、心脾两虚证、心胆气虚证6型[12]。

3.3 周仲瑛教授主编的《中医内科学》将失眠划分为5型：肝火扰心型、痰热扰心型、心脾两虚型、心肾不交型、心胆气虚型[13]。

3.4 王永炎院士主编的《中医内科学》将失眠划分为6型：肝郁化火型、痰热内扰型、胃气不和型、心脾两虚型、心肾不交型、心胆气虚型[14]。

3.5 失眠症中医临床实践指南(WHO/WPO)将失眠划分为9种证型：肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证、胃气失和证、瘀血内阻证、心火炽盛证、心脾两虚证、心胆气虚证、心肾不交证[15]。

4其他分析法

4.1 问卷调查法 问卷调查法主要采用量表的形式收集资料。目前对中医证候量化处理的方法有问卷和量表法[16]。袁拯忠[17]等拟定《失眠中医证型调查表》，通过对北京、广州、杭州、温州共4个地区7个中心失眠患者进行问卷调查，共收集到913份调查表，制定失眠中医证型数据库，分析探讨失眠患者中医证型分布及其影响因素。结果表明，失眠常见肝郁化火、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚和痰热内扰5种证候。

4.2 临床分类法 临床医生根据其所见患者的不同临床特征对失眠证候分类提出不同分法，其辨证分型标准差异较大，研究结论也不完全一致。邓铁涛[18]认为失眠的证候极为复杂，根据临床表现常见痰湿证、心脾血虚证，瘀血内阻证。许红[19]等提出失眠病位主要在肝，将失眠分为肝阳上亢证、肝血瘀阻证、肝郁化火证、肝郁横脾证、肝郁扰心证、肝肾阴虚证。目前失眠证候研究出现频次较多的有：阴虚火旺、心脾两虚、痰热内扰、气血两虚、肝郁化火、心胆气虚、心肾不交、瘀血内阻、心火炽盛、胃失和降、肝气郁结、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾虚湿困、肝胆湿热、脾肾两虚等[20-21]。

5思考与展望《肘后方》序云：“其论诸病证候。”这是最早把证与候连成一个词并成为中医学中的一个专用名词术语的典籍记载。朱氏认为中医的证(也称证候)，是在中医理论的指导下，对通过四诊所收集的症状、体征进行综合分析，得出的诊断性结论。是对疾病发展到某一阶段的病因、病位、病性，正邪关系及病势等所作的高度概括，反映了疾病过程中某阶段的疾病变化实质[22]。

证候包含的病机是临床辨证的重要内容，审察病机可识别证候的本质，是辨证的核心[23]。而中医临床研究新思路应当“以病机辨证为核心，以证候缓解为质控”[24]。病机十九条在分析疾病表现证候时，非常重视病因、病机、病证三者的有机联系，其要领在于“谨守病机，各司其属”，以病机为纲分析归类是证候研究及辨证的关键点。从病因病机角度探讨失眠证候，能将病因、病位、病性等有机结合起来，揭示其内在联系，能全面认识失眠发生发展的整体、动态变化，为失眠中医证候规范化研究提供新视角，并对提高临床辨证治疗失眠的准确性及其疗效有所裨益。于东林等[25]在探讨中医病机的内涵中提出，病因证候病机是论证病机内容的重要方面，从病因病机方面去探讨证候是一个可行的论证过程及中医理论解释方式。张华等[26]提出疾病的证候分类研究是病因病机理论研究的基础工作，细致、动态地分析及深入挖掘复合或兼夹证候所蕴藏的病机演变规律，是归纳提取影响疾病发展与转归的关键。

值得注意的是，目前失眠证候的研究尚缺乏客观评价指标及生物学研究基础，在失眠证候的核磁共振、电生理、神经活性物质、生化指标等方面开展研究尚且不足，且在临床大样本、多中心证候综合调查研究方面开展较少。中医临床辨证及治疗失眠不规范、统一，复制、推广、普及中医认知失眠思路和方法有待进一步归纳整理，需要进一步深入分析、开展失眠证候的客观化、可视化、规范化研究工作。

失眠证候错综复杂、虚实夹杂，单一因素导致失眠的极为罕见，临床分类的多样化在所难免。数理统计法是证候研究中极其重要的研究方法，有可能使失眠证候得以纯化，使失眠证候的诊断更加科学化，更有可能在不远的将来实现诊断的智能化。文献整理法及德尔菲法是分析失眠证候分布规律和临床认知及辨证失眠的重要手段，是传承具有丰富经验的临床中医医师的重要途径。开展失眠证候客观化、可视化研究离不开现代科学技术方法，应用可见光、红外热像技术及神经生物学研究方法等，在整合失眠核心证候，提取失眠证候的主要病机，实现失眠证候主客观统一，提升临床辨证失眠的准确性及失眠治疗效果方面有着重大作用及意义。