茆春阳，牛 阳， 杜 燕

宁夏医科大学(银川750004)

牛阳教授，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科温病学学科带头人，长期从事中医教学、科研及临床工作。擅长运用温病卫气营血辨证思想治疗内科疑难杂病等，运用三仁汤治疗中医内科杂病已有30多年临床治疗经验，且其治疗效果显著。笔者在跟师学习过程中，受益匪浅，牛阳教授认为斑秃基本病机为湿热阻滞，肝失条达，现将其经验总结如下。

1 斑秃中医病因病机

斑秃是一种头发斑片状脱落的皮肤病，无自觉症状，偶有脱发区域头皮轻度麻、痒[1]。古代文献中并没有与斑秃相对应的病名，早在《诸病源候论》中就提出了“鬼舐头”病名；《外科正宗》中提出了“油风”病名。《外科证治全书》中写到“油风，又名鬼薙刺，俗称落发”。 因此，将其归属于“油风”、“头风”、“鬼舐头”等范畴。在《医宗金鉴》有“成片脱落，皮红光亮，痒如虫行，俗名鬼剃头”的记载。经查阅大量文献和众多医家研究，斑秃主要由肝肾虚不足、气血虚、风邪、血瘀等因素导致，也有发现斑秃与情志因素关系密切[2]。《黄帝内经·上古天真论篇》曰“肾气实，发长齿更；肾气衰，则发堕齿槁”。《诸病源候论》提到“若气血衰弱，经络虚竭，不能荣润，故须发脱落”。《医宗金鉴》曰“毛孔开张，邪风乘虚而入，以致风盛血燥，使毛发不能荣养”。《医林改错》提到“头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”。

2 三仁汤的来源及方药配伍

三仁汤源于吴鞠通《温病条辨》，其第四十三条中曰：“身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之”[3]。三仁汤为湿温初期，邪在气分，湿重于热的常用方剂，其原方组成为“杏仁五钱，飞滑石二钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏苡仁六钱，半夏五钱”[4]。此方中杏仁行气化湿，白蔻仁芳香化湿行气，薏苡仁健脾渗湿利水，三仁合用共为君药，以奏宣上焦肺气、畅中焦脾气、渗下焦湿热之效。滑石、通草、淡竹叶淡渗利湿，共为臣药，以增强君药清热利湿之功。半夏、厚朴共为佐药，行气除满，化湿散结。综合全方，体现了三焦宣上、畅中、渗下的配伍特点，使三焦畅通，以达奇效。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中讲到：“三仁汤为湿温病的通用方，其配伍组方中用杏仁以开宣肺气；白蔻仁、厚朴、半夏以温通畅中；薏苡仁、通草、滑石以渗下焦湿热。虽三焦兼顾，但更偏向畅中焦脾气”[5]。现代学者平瑞月等[6]使用异病同治法，对病机为脾虚夹湿，气机不畅之病，均治以三仁汤。通过在临床中对荨麻疹、痤疮、脂溢性脱发等多种皮肤疾病进行辨证，运用三仁汤加减治疗湿重于热证可在临床中起到较好的作用。在刘兰林教授运用三仁汤化裁辨证治疗三焦湿热证经验中，刘教授紧扣临证之要，认为病机关键是湿热阻滞气机，在治疗上充分体现宣上、畅中、渗下的特点，上焦湿热重在宣通肺气，中焦湿热法于调畅脾胃，下焦湿热治宜淡渗利湿，强调治湿当先理气，使气机畅通，气行则湿化[7]。邹萍等[8]学者在运用三仁汤加味治疗42例湿热内蕴型功能性消化不良的研究中，借助三仁汤宣上、畅中、渗下功效，切中湿热内蕴型功能性消化不良病机，使湿热之邪从三焦分消，从而缓解腹痛、腹胀、嗳气、恶心呕吐等症状。

3 病案举隅

病案1 患者，女，36岁，体质偏胖，平素喜食辛辣刺激之品，2014年9月23日初诊，患者1年前因生活不规律出现脱发明显，多次诊治疗效不明显。1周前因工作之事生气后出现枕部2处蚕豆大小头发脱落，头皮瘙痒，发质油性较大，伴心烦易怒，口干、口苦。纳食可，睡眠欠佳，多梦易醒，大便黏腻，不成形，月经期伴有乳房胀痛。舌体胖质红，苔黄略厚腻，脉沉滑。诊断：斑秃，证属湿热阻滞夹郁证，治宜清利湿热，疏肝解郁。方选三仁汤和丹栀逍遥散加减，处方：生薏苡仁30 g，白蔻仁15 g，滑石(先煎)、茯苓各20 g，杏仁、清半夏、淡竹叶、通草、炒栀子、炒白芍各10 g，酸枣仁25 g，炒丹皮、柴胡、远志各12 g，厚朴、生甘草各6 g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。配合使用梅花针叩刺，轻叩至头皮泛红即可，每日两次。嘱患者清淡饮食，调畅情志，忌辛辣刺激食物。

2014年9月30日二诊，自诉头枕部可见少许新生发迹，口干口苦较前减轻，偶有心烦，发质油性仍偏大，头皮瘙痒减轻，纳食可，睡眠较前明显改善，大便正常。舌尖红，苔黄略腻，脉滑。上方去淡竹叶，加黄芩、玫瑰花各10 g，酸枣仁减至15 g。14剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。继续配合使用梅花针叩刺，轻叩至头皮泛红即可，每日两次。嘱患者清淡饮食，条畅情志，忌辛辣刺激食物，月经期继续口服中药治疗。

2014年10月14日三诊，自诉头枕部头发长出良好，无发质油腻感，无头皮瘙痒，偶有心烦，纳食可，睡眠调，二便正常。舌尖略红，苔薄白，脉滑。上方去厚朴、滑石、黄芩、酸枣仁、玫瑰花，陈皮12 g，加炒白术、生山楂各15 g。14剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。继续配合使用梅花针叩刺，轻叩至头皮泛红即可，每日两次。嘱患者清淡饮食，调畅情志，忌辛辣刺激食物，月经期继续口服中药治疗。后随访2月，患者诉头发长齐，无脱发。

按语：该例证属湿热阻滞夹郁证，患者体质偏胖，平素喜食辛辣刺激之品，且症见发质油性较大，大便黏腻，不成形，舌体胖质红，苔黄略厚腻，脉沉滑，均为湿热之象；加之患者生活不规律，因工作之事生气后出现斑秃，伴口干口苦，心烦易怒，多梦易醒，均因情志失调导致肝气郁结。因此，在治疗选用三仁汤以宣畅气机、清利湿热，配合丹栀逍遥散以疏肝解郁。方中加酸枣仁、远志以养心安神，玫瑰花以宁心健脾利水，黄芩以清心火，陈皮、炒白术以健脾益气，生山楂以消滞降脂。全方配伍，以达清利湿热，调畅气机，疏解肝郁之效。并配合梅花针叩刺刺激头皮末梢神经，促进血液循环，从而达到治疗的目的。

病案2 患者，女，21岁，2018年3月13日初诊，患者2月前因生活压力大出现前额部小片头发脱落，约5～6 cm，脱落处头皮光亮无发根，发质油性偏大，伴心烦急躁，口干，自觉潮热(午后为主)，汗多，手脚心偏凉。纳食可，睡眠欠佳，大便溏，不成形，月经延迟约4～6 d，量可，色正常，无血块，无痛经。舌尖红，苔黄，脉细。诊断：斑秃，证属湿热阻滞夹郁证，治宜宣畅气机，清热除湿，疏肝解郁。方选三仁汤加减，处方：生薏苡仁30 g，滑石20 g(先煎)，白蔻仁、陈皮、郁金各15 g，厚朴、香附、合欢皮各12 g，杏仁、法半夏、淡竹叶、黄芩各10 g，生甘草6 g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。配合使用梅花针叩刺，轻叩至头皮泛红即可，每日两次。嘱患者清淡饮食、调畅情志。

2018年3月20日二诊，患者诉服药配合梅花针叩刺后，额头处可见新生发迹，心烦、潮热症状较前减轻，仍有多汗，手脚心偏凉较前好转，纳食可，睡眠较前明显改善，二便正常。舌质红，苔薄白，脉沉细。上方加连翘、炒丹皮各12 g，炒栀子10 g，茯苓20 g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。继续配合使用梅花针叩刺，轻叩至头皮泛红即可，每日两次。嘱患者清淡饮食、调畅情志。

2018年3月27日三诊，患者病情明显好转，前额部生发良好，偶有心烦、多汗，纳食可，睡眠欠佳，二便正常。舌质淡，舌尖稍红，苔薄白，脉细。上方加酸枣仁15 g，远志12 g。14剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。继续配合使用梅花针叩刺，轻叩至头皮泛红即可，每日两次。嘱患者清淡饮食、调畅情志。在门诊随访2月后，患者诉新生毛发颜色转黑，头发基本长齐。

按语：此例斑秃属湿热上犯，熏蒸头面，肝失条达所致，证属湿热阻滞夹郁证，湿为阴邪，发于阴分，故午后潮热；湿性重浊、黏滞，故患者发质油性偏大、汗多，大便稀薄；湿遏气机，中焦失运，故舌苔黄，脉细，均为湿热之象。患者因生活压力大，肝气不畅，失于调达，故见心烦急躁、口干，睡眠欠佳，舌尖红。因此，在治疗选用三仁汤加减以清利湿热、疏肝解郁。方中加陈皮、茯苓健脾化湿，黄芩、炒栀子、丹皮以清上焦之火；酸枣仁、远志以养心安神，香附、郁金、合欢皮以畅通肝气，调达郁滞。全方配伍，以达清利湿热、疏解肝郁之效。与案一相同，配合梅花针叩刺以达到治疗的目的。

4 牛阳教授治疗斑秃湿热阻滞夹郁证思想

牛阳教授多年潜心对温病理论的研读和挖掘，并长期在临床中通过对大量临床病例研究，尤其是在中医内科杂病及皮肤病等方面。结合临床患者的体质及生活习惯，他发现临床中大多数患者因生活压力和长期的肥甘厚腻饮食，导致其体质偏于湿热之象，故其病机多属湿热阻滞夹郁。尽管古代医家对斑秃有实则外感风邪、血瘀所致，虚则肝肾不足、气血亏虚所致，但牛阳教授结合临床病证，斑秃也可由湿热阻滞，肝失条达所引起，其治疗选用《温病条辨》中三仁汤加减治疗，并结合临床兼症灵活加减运用。

《温病条辨》“湿为阴邪，自长夏以来，其来有渐，且其性氲氲黏腻……惟以三仁汤清开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”[3]。李东海等[9]在研究103例斑秃患者中医体质特点中发现，气郁质、瘀血质、气虚质、痰湿质四种体质居前，而且斑秃患者复合体质明显多于单一体质(68.93%)，由此，可以说明斑秃的发病与情绪、身心健康密切相关，各种因素互相影响，互为因果，故而导致斑秃的发生。吴祥岷[10]学者在整理分析郑心教授运用柴胡疏肝散治疗中青年斑秃病例发现，导致斑秃的病因除了常见的血瘀、肾虚、风邪等外，情志因素也是现代生活中斑秃发生的主要原因，他认为现代青年人生活节奏快、压力大，导致情志失调，免疫功能紊乱，从而使机体阴阳失调，脏腑亏虚，肝失濡养。娄卫海[11]对411例斑秃患者进行了中医辨证分析，发现湿热蕴蒸证137例(33.33%)、血热生风证105例(25.55%)，肝郁血瘀证52例(12.65%)，气血两虚证113例(27.49%)，肝肾不足证4例(0.97%)，其中湿热蕴蒸、肝郁血瘀两个证型居于前列，而且精神因素也是常见的发病诱因。因此，斑秃病机多以湿热蕴蒸、血虚生风、肝郁血瘀为主。牛阳教授从患者体质入手，因生活工作压力所致情志失调，肝气不舒；因生活条件的不断改善，长期不良饮食习惯，多食肥甘辛辣之品，故使脾失运化，湿热阻滞。肝为“刚脏”，肝失疏泄，肝气郁结，导致情志异常，而强烈长久的情志刺激可使肝失疏泄，导致肝郁气滞；加之斑秃本病影响外形美观，故因病致郁。脾失运化，津液输布代谢障碍，久而形成痰湿等病理产物；气机郁滞日久化火与湿相合而形成湿热。因此，该病证属湿热阻滞夹郁证，在治疗上主选三仁汤以宣上、畅中、渗下，引湿热之邪外出；配以疏肝解郁、宁心安神之品以调畅患者情志、舒达气机、解除郁滞；兼用健脾化湿之品以助脾胃运化和津液输布功能。全方合用，共奏清利湿热、宣畅气机、疏解肝郁之效。此外，梅花针是古代九针中的“馋针”，是针灸学遗产中之一，通过叩刺皮肤表皮层至其皮肤微微泛红，并不损伤筋肉，采用适度的叩刺来刺激头皮末梢神经，以此激发和调节神经系统，促进血液循环，从而达到治疗的目的[12]。

综上所述，牛阳教授擅于从患者体质入手，强调整体观念，综合临床症状及中医四诊合参，辨证论治，结合三仁汤临证及配伍特点，灵活运用，以透湿热之邪，舒肝郁之气，达临床显效。