刘延庆

浙江省安吉县中医医院 浙江 安吉 313300

黄芪人参汤出自李东垣的《脾胃论》，组成为黄芪、升麻、人参、橘皮、麦冬、苍术、白术、黄柏、炒曲、当归、炙甘草和五味子，功可益气健脾燥湿。中风病因病机复杂，症状繁多，全身上下俱病，不知从何着手辨证，可以“不治上下左右，只治中气之法也”。笔者临床运用黄芪人参汤进行化裁，依据中风病机特点用其辨治中风后遗症，疗效较著。现总结如下。

1 黄芪人参汤处方理念

1.1 方证相应，师其法不拘泥方：《脾胃论·卷中》：“夫脾胃虚弱……倦惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚萎软……口沃白沫，舌强，腰、背、胛、眼皆痛。”夫脾胃虚弱，无阳以护其营卫，则百病由生。从而根据《素问·至真要大论》“劳者温之……损者益之”“下者举之”，制定了甘温健补中气之法。临床中风病人后期所展现的症状亦由脾胃亏虚，清浊不分，五脏失养所致，从而出现面色萎黄，精神不振，腹胀纳差，乏力多寐等，故而将黄芪人参汤进行合理化裁并应用于中风后遗症患者。

1.2 繁中执简，滋灌脾土孕诸脏：《素问·太阴阳明论》：“脾者，土也，治中央，常以四时长四藏……不得独主于时也。”脾者应土，《尚书·洪范》云“土爰稼穑”，即土具有孕育、生长、收纳、承载自然万物之功。《太素·四时脉形》：“五行之中，土独为尊……脾者土也，其味甘淡……滋灌四傍之藏，其脉在关中宫……故不主时也。”阐述了脾脏所对应的味、液、脉，及具有滋灌四脏的功能，正如杨上善所言：“脾长四脏，四脏皆有脾也。”《类经·脾不主时》：“土为万物之本，脾胃为脏腑之本，故上至头，下至足，无所不及。”说明脾土孕育四时之中，居其他四脏之中央，长养和灌溉肝心肺肾，故而中风病人四时调补脾胃以养四脏，脾胃生，则四脏自荣，精神充足，诸症自除[1]。李东垣曰：“脾胃虚弱……倦怠嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软。”素体脾胃虚弱的人常常出现倦怠嗜卧，四肢不收，精神不振，两脚痿软等症状，此与中风后遗症患者的临床表现颇为一致。李东垣又云：“其治肝、心、肺、肾有余不足，或泻或补，唯脾胃之药为切。”临床中风病人并非单纯一脏损伤，常常合并两脏或者多脏器的损伤，病机复杂，病情繁重，不可一味补泄，故而选择调理脾胃不偏不倚最为贴切。《素问·痿论》：“脾主身之肌肉。”《灵枢·经脉》生动地誉为“肉为墙”，脾之气血盈亏关乎躯体肌肉之盛衰，肌肉分布于内脏及筋骨的外围，起到保护和固定的作用，然中风病人临床多表现出脾病及肉、肉病及脾以及肉脾同病等情况[2]。近代医家岳美中说：“若医者治疗慢性疾病懂得培土之法，则思过半矣。”中风患者久治不愈，慢性、消耗性疾病，“久病必虚”，长期卧床，精神萎靡，纳差欠安，故而采用黄芪人参汤加味治疗中风。但在调补脾胃之时，根据实际情况佐以泻心安神调治心神不安；或佐以化痰通络治疗肢体麻木；或佐以养血柔肝治疗四肢挛急；或佐以少火生气之品治疗多寐等等。

2 黄芪人参汤辨治中风后遗症思路

2.1 疾病演变，斟古酌今参病机：中风后遗症属于中医学“中风”“卒中”“类中”“真中”等范畴，是由于心脑血管疾病发生并遗留下不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症，给患者及其家属造成了身心难以磨灭的伤害。《灵枢·刺节真邪》：“营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《灵枢·无变》：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”李东垣认为是“正气自虚”，如《医学发明》言：“中风者，非外来之风，乃本气病也。凡人年逾四旬气衰者，多有此病；壮岁之际无有也；若肥者则间有之，亦形盛气衰，如此。”清代王清任提出“半身不遂，亏损元气是其本源”。然中风日久，肢体不利，久卧于床，“久卧耗气”往往还兼有形体消瘦，面色萎白，头晕耳鸣，纳差，少气懒言，体倦肢萎，腹胀便秘，小便不畅以及排尿性晕厥、中风后痴呆等症状，与黄芪人参汤的病机症状不谋而合。脾主升清，中风病人，气虚下陷，清阳不能上行头，津血不能濡养于脑，脑窍失其温煦以及濡养，此乃脾气不能升也，表现为眩晕耳鸣，《灵枢·口问》说：“人之耳鸣……胃中空则宗脉虚，虚则下滞，脉有所竭，故耳鸣。”清阳不升则使脑气与脏气不接，气血无法上注于头，气血运行不畅，痰瘀交阻，脑络瘀滞，清窍失养，“脑髓纯者灵，杂者钝”，久之则精髓逐渐枯萎，造成中风后老年痴呆。中风之人，气血亏虚，小便后气津下泄，清阳不升，阴阳气不相顺接，元神一时失主，故发生暂时性晕厥。脾主降浊，中气亏虚，降浊之力则减，故而胃肠传导乏力导致便秘；因无力推动气行，因虚而滞，因滞而呈腹胀；《素问·经脉别论》中云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”气虚下陷，不能上输于肺，“肺失治节”，湿浊随之下流，引起水液失调而小便不畅。《素问·五脏生成》言：“脾之合，肉也。”脾胃的纳运功能正常则肌充肉满；反之其功能障碍、衰退，此乃脾无用也，则出现肌肉消瘦、疼痛、萎缩等症状。《素问·金匮真言论》言“脾开窍于口”，脾经上膈挟咽，连于舌本，散于舌下，脾运失常，此乃脾气伤也，则吞咽困难，舌强不语，口斜语涩。痰涎自出，此乃脾不能摄也。痒起白屑，此乃脾气不能营也。

2.2 辨证论治，病从类化治多端：黄芪人参汤运用于中风后遗症的患者时，根据具体情况进行加减，不拘泥于方，切忌一成不变。因现代中风病人大多伴有糖尿病、高血压、高血脂等血液粘度高的疾病，酌加丹参、葛根、鬼箭羽活血化瘀；中风病人多为老年人，大多精血不足，可加补肾填精之桑寄生、制首乌。吞咽困难，以枳壳易陈皮，加桔梗，一升一降，一开一合，调节气机，恢复其功能；腹胀便秘，加益母草，重用生白术健脾益气以助运化；小便不利，加桔梗、莱菔子开宣肺气，“肺主治节，通调水道”从而起到“提壶揭盖”作用，上焦开则下焦通畅；肌肉萎缩，软弱无力，重用黄芪、鸡血藤；如若软瘫甚者酌加马钱子少许。鸡血藤补血而不滞血，活血而不动血，守走兼备，并能舒筋活络，活血化瘀改善血液微小循环，促进经络、筋骨、组织间的气血运行汇通，从而促进神经肌肉的传递作用；中风后神情痴呆，重用活血化瘀药基础上加白芷、郁金、石菖蒲化痰通络并引诸药入脑；制首乌、补骨脂补肾固精，精生则脑髓得充，从而保持大脑清灵；耳鸣重用炙黄芪健补清阳，清阳升则耳窍得充，加用石菖蒲、骨碎补补肾通窍；舌强不语，白芥子味辛性温，善走经络，有祛风除痰、宣窍通络之功，故而用于解语之用，加用白芥子、石菖蒲、全蝎、大黄；纳差，加焦三仙、炒鸡内金健脾化食以助运化；卧床日久，不明原因肺部感染发热，重用升麻清热解毒除诸“毒”，合半夏厚朴汤化痰引药入肺；腹胀，酌加厚朴、大腹皮行气使其从魄门而出；腹部紧箍感，犹如带状束缚，合芍药甘草汤缓急止痛、瓜蒌红花甘草汤化痰消瘀通络；胸闷不舒，去升麻合调气汤调节全身上下左右，平调升降，夑理气机，开胸顺气，理气宽中，消胀除满；多寐合小柴胡汤从少阳调节阴阳颠倒，酌加少许附片起到少火生气振奋肾阳温暖全身；肢体麻木合四逆散、二陈汤，酌加天麻、乌药，佐以四逆散疏条全身气机，二陈汤化痰理气和中[3]；四肢挛急不可屈伸，加芍药甘草木瓜汤柔肝缓急止痛。

3 验案举隅

王某某，男，69岁。2016年9月17日初诊：主诉：左侧肢体活动不利伴有言语不利1年余。患者1年前无明显诱因下出现左侧肢体活动不利，言语不清，左上肢、下肢肌肉萎缩，肌力2+～3级，关节活动可，既往有高血压、糖尿病等慢性病史，头颅CT提示：右侧基底区脑梗死。内科予以抗血小板凝集、活血化瘀、改善脑循环等对症治疗，辅以肢体活动、关节松动术、低频中频电疗、针灸等治疗，肢体功能有所恢复。刻诊：患者精神萎靡，表情淡漠，形体偏胖，面色萎黄，左侧肢体活动不利，言语不清，行走无力，腹胀纳差，大便秘结，努挣方下，舌质淡红、苔薄白有些许齿痕，脉弦细。诊断：脑梗塞（中风），辨证：气虚痰瘀，治法：补气活血，化痰通络。拟黄芪人参汤加味：生黄芪、生白术、鸡血藤各30g，炒苍术、党参、茯苓、威灵仙各15g，升麻、陈皮各6g，益母草20g，厚朴、大腹皮、姜半夏、白芥子、石菖蒲、全蝎各10g，生大黄（后下）5g。7剂。二诊：患者家属代诉大便较前通畅，效不更方，改减大黄3g，生白术15g。14剂。三诊：患者可断断续续吐字，大便可，减升麻、大黄，加炒枳壳、柴胡各10g。14剂。根据原方加减应用，患者半年后能够拄拐杖自行行走，言语表达清楚。

按：患者中风时日已久，脾胃运化功能减退，推动无力，气虚导致运化无力，则腹胀纳差，大便秘结；脾主四肢，合肌肉，气虚则无力充养四肢，故而四肢软弱无力；脾经上膈挟咽，连于舌本，散于舌下，脾运失常则舌强不语，从而上述诸症皆现。《名医类案·中风篇》言“中脏者多滞九窍，中腑者多著四肢”，故用四逆散加生大黄、厚朴、大腹皮调节气机，推动运行，促进运化，散其壅滞，使清气上升，充实四肢；黄芪人参汤调理脾胃，大补元气，灌养四肢，固本培元，使各脏之气上升，通利九窍；解语丹化痰通络，开喉发音。全方合用，恢复脾胃运化以治本，化痰通络以治标，调节气机通三焦，从而标本兼治，诸症自除。