胡 炜 沈 丹 吕 萍 牟重临（指导）

浙江省台州市第一人民医院 浙江 台州 318020

《伤寒论》八法具备，其中之和法是仲景之突出贡献，伤寒中的半表半里概念为仲景所创立，确定和解表里之方小柴胡汤，其实仲景所立的和法不独在于和解表里，还有多种方法，如调和营卫的桂枝汤能外解太阳，内治太阴；调和肝脾的四逆散能疏畅气机，调和气血；调和寒热的半夏泻心汤能辛开苦泄，和胃除痞；调和虚实的乌梅丸能调肝安胃，和合阴阳等。临床应用广泛。牟重临主任是浙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，笔者受牟师临证指导，将仲景和法之五种用方的临床应用体会总结如下。

1 小柴胡汤和解少阳疗失眠

孙某，男，43岁。2015年3月27日初诊：入夜寐差反复2年，病起精神挫折，郁闷不解，渐致失眠，纳食不振。曾经多次中西药治疗时效时不效。近来症状加重，致黄昏头晕欲睡，卧则清醒不寐，或入睡片刻而醒，经常入睡前服用“舒乐安定”。诊见：患者精神不振，胸闷心烦，口苦口干不欲饮，恶心纳呆，大便溏薄，舌淡、苔薄白，脉象弦细。视前中药大都是疏肝解郁，养心安神。细析本证属少阳病，阴阳失和，肝郁脾虚，拟小柴胡汤加补脾和胃之味。处方：柴胡6g，黄芩、制半夏各10g，党参、炒白术、仙灵脾、麦芽各15g，茯苓、夜交藤各20g，山药30g，橘红、炙草各5g。服药7天，精神纳食好转，夜寐有改善，大便成形，口苦。上方去山药，加枳壳、竹茹各10g，服7天。睡眠基本正常，间有反复，继以上方加减巩固2周而愈，追访半年未复。

按：小柴胡汤为少阳枢机之剂，和解表里之方，常用于治疗失眠、厌食症、原因不明发热、眩晕症等气机不调病症。失眠的病因很多，但其病机主要在于阴阳不交。人体的阴阳应顺天时运行，《灵枢·邪客》言人体的卫气是“昼行于阳，夜行于阴”，如果入夜仍然“行于阳，不得入于阴，故目不瞑”[1]。《类证治裁·不寐》言：“不寐者，病在阳不交阴。”[2]人体的阴阳贵在相使、相守。失眠的病机主要在于入夜人体的阳气不能入阴，阴阳不能交通。造成阴阳不能交通的原因，最为多见的是肝胆怫郁，加上现今人们饮食丰盛，易致脾胃失调，痰浊中阻，影响阴阳交通。所以治疗失眠关键在于疏肝和中，交合阴阳。小柴胡汤疏肝益脾，宣畅少阳枢机，故能交通阴阳，引阳入阴，能治“心烦”，疗不寐症，不失为和法，故对入睡困难者尤为有效。

2 桂枝汤调和营卫治咳喘

童某，女，5岁。2016年1月12日初诊：咳嗽带喘5个月，用过多种中西药，当时有效，但总反复，不能根除，转诊中医。刻诊：患者面恶风，动则汗出，遇风凉则咳嗽频作，带有痰声，鼻流清涕，纳食不振，大便溏滞，舌淡、苔薄白，指纹色淡。证属卫阳不固，脾土失运，痰浊阻肺，治以调和营卫，固表益气，健脾消痰。处方：桂枝、厚朴各6g，炒白芍8g，防风4g，黄芪、炒白术各10g，茯苓15g，化橘红、炙甘草各3g，生姜3片，红枣5枚。每天1剂，7天后症状明显减轻，再以上方加减治疗1周而愈。1个月后感受风寒，咳喘复作，但较前轻，即复投上方5剂而已，嘱继以上方服用1周巩固，追访半年未发。

按：桂枝汤为调和营卫之方，能治疗太阳中风之表虚证，其实质在于温脾阳，故谓其能够外治太阳，内治太阴，既可疗外感，又能愈内伤，临床适用范围很广。《金匮要略》中治疗虚劳方小建中汤，即桂枝汤所衍化，能够治疗虚劳病之阴阳两虚证。《医宗金鉴·删补名医方论》中言本方：“以桂芍相须，姜枣之相得，借甘草之调和，阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以为和也。”[3]本方以桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，组方中表里相配，阴阳相济，临床应用非常广泛，衍化方亦很多，故有人称本方为和方之祖，并非虚语。本例患者表阳不固，脾土虚弱，每遇寒凉则咳喘并作，故用方以《伤寒论》之桂枝加厚朴杏子汤合玉屏风散加减，标本兼治而获愈。

3 四逆散调和肝脾止痛经

周某，女，35岁。2016年5月17日初诊：腹痛反复2年余，每次经期加剧，以脐下为甚，伴肛门有胀坠感，经前乳房胀痛，平素带下量多色黄，已育二胎，2年前因子宫肌瘤，经腹腔镜摘除。诊见：患者面苍唇青，体倦汗出，素四肢畏寒，经期加剧，脐下压痛，纳食不振，大便滞下不畅，舌淡、苔白腻，脉弦细。B超提示：右卵巢囊肿，盆腔积液。证属肝郁脾虚，湿热下注，拟四逆散加减。处方：柴胡、枳壳各8g，赤芍、炒白术、黄芪各15g，茯苓20g，化橘红、炙甘草各5g，红藤、米仁、败酱草各30g，附子10g。服7剂后，症状明显改善，尚感乏力便溏，上方去红藤加党参15g，减量枳壳3g，服7天。值月经来潮，痛经及乳房胀痛均有明显减轻，诸症悉减。再以上方加减治疗2周而愈，追访半年无恙。

按：妇女月经病大都责之肝，多见肝气郁结，柴胡剂颇为常用。四逆散在《伤寒论》中治“少阴病，四逆”[4]，还有咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等或然症。少阴四肢厥冷，有虚实之分，属阳气虚寒，不能温煦为四逆汤证；属阳气内郁，不能外达为四逆散证。所以本方临床使用大都从组方结构来推测适应病症，如见胸胁胀满，心烦失眠，纳呆气逆，大便溏滞，脉弦细等为肝脾不和，妇女病如月经不调、痛经、不孕症、盆腔炎、更年期综合征等尤其多见此证，本方起调和肝脾作用。本例肝脾失和，肝郁脾虚，湿热下注，故用本方合薏苡附子败酱散行郁托毒，清热利湿，加入黄芪、白术、茯苓、化橘红健脾益气，理气化湿；加红藤清热止痛；诸药合而中的。故痛止病愈，未再发作。

4 半夏泻心汤调和寒热除痞满

杨某，女，39岁。2015年11月5日初诊：中脘痞胀2年，加剧3周。上腹胞胀，纳食稍增则甚，胃镜：慢性萎缩性胃炎。服西药2周，未见明显效果，以中药健脾养胃，疏肝理气亦无效。刻诊：中脘胀满，按之无所苦，恶心口苦，脘中烦热，夜寐不宁，便溏肠鸣，舌红、苔薄白，脉细数。此证属中气虚亏，寒热互结，痞阻中焦。处方：党参、茯苓各15g，苏梗、法半夏各10g，川朴、绿梅花、干姜各6g，黄连、炙甘草各3g，黄芩12g。服7剂，脘痞减轻，夜寐改善，继以上方服2周，症状基本控制，时感气短，去川朴、半夏，加白术10g，黄芪12g，调治1月而愈。

按：萎缩性胃炎表现胃脘痞胀较多，治脘痞之法亦颇多。对中虚而寒热互结之痞证，仲景的半夏泻心汤为常用有效之方，组方核心是在于干姜、黄连的寒热配合，意在辛开苦泄，消除中脘之寒热互结。此例久病体弱。中气不足，寒热互阻，上下失其交泰，中州升降失职，心下痞满。叶天士曰：“干姜气温，禀天春升之木气……气味俱升，阳也；黄连气寒，禀天冬寒之水气……气味俱降阴也。”[5]本例取干姜、黄连并用，意为调阴阳，复升降，由于患者久病中土虚亏，肝气失疏，故合补中健脾，疏达气机之味，俾中焦健运，气机得疏，则痞证自除。

5 乌梅丸调肝安胃愈久泻

黄某，男，58岁。2016年4月13日初诊：患者每于春季则腹泻发作，入夏即不药而愈，如此5年。多次经中西医治疗，终不能得到根除。平时脾胃虚弱，易于伤食脘腹作胀，此次入春，腹泻发作，用过各种中西药或效或无效。诊见：患者每天腹泻三四次，泻时伴腹痛，肠鸣，纳食不佳，腹软无压痛，舌淡、苔薄白，脉象弦细。时值春季，厥阴肝木当令，患者本脏气机失调故而发作。当从厥阴调治，以主方乌梅丸加减。处方：乌梅、炒白芍、黄柏各10g，黄连、桂枝各6g，党参、附子各15g，化橘红5g，川椒、炮姜各3g，肉豆蔻8g，炙甘草4g。每天1剂，服用7天即腹泻止。原方调理2周而愈，追访1年余未复作。

按：乌梅丸是厥阴病治疗主方，用于寒热虚实错杂之病症。本方不但能够调和寒热虚实错杂的病症，还能调和机体与外环境不和而发生的病症。陈修园《伤寒论浅注》谓：“肝病治法，悉备于乌梅丸之中也，其味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之。”程郊倩谓：“用乌梅丸名曰安蛔，实是安胃，并主久利，见阴阳不相顺接，厥而下利之证，可以此方括之也。”[6]本例病情因时发作，值春季为厥阴肝经当令，由于患者厥阴肝经失调，体虚而寒热不和，不能应时行令，于是逢春时而病发。乌梅丸主要治疗厥阴病，表现寒热虚实复杂的病症，除了广泛地用于各种消化系统疾病，还可用于神经、呼吸、泌尿及心血管疾病等。