刘洪伟

[摘要] 师瑞华主任医师从医50余年，积累了丰富的临床经验。师老在治疗颈肩腰腿痛病症方面积累了丰富的临床经验。师老治疗筋伤类疾病，以筋骨辨证、经穴按摩为理论基础，同时结合现代的解剖学知识，形成了具有自身按摩特色的师氏理筋法。夜间腿痉挛是老年人常见腿痛症状之一，夜间腿痉挛的发生机制尚不明确。师老通过按摩治疗夜间腿痉挛疗效显著，同时其临床操作及选穴治疗充分体现了师老的辨治思想。

[关键词] 按摩；腿痉挛；筋骨辨证；经穴按摩

[中图分类号] R249.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）26-0122-04

Discussion on the Pro. Shis differentiation and treatment of muscle injury diseases from the treatment of leg cramps at night

LIU Hongwei

Department of First Massage， Beijing Massage Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Professor Shi Ruihua， the chief physician， has been engaged in medicine for more than 50 years and accumulated rich clinical experience. Pro. Shi has much clinical experience in the treatment of neck， shoulder， back and leg pain. Pro. Shi forms the Shishi carding muscle method with his own massage characteristics in the treatment of muscle injury diseases， based on the theory of muscles and bones differentiation and massages at the acupoints. Night leg paralysis is one of the symptoms of common leg pain in the elderly. The mechanism of leg cramps at night is not yet clear. Massage by Pro.Shi has a significant therapeutic effect on the treatment of nocturnal leg cramps. At the same time， his clinical practice and selection of the acupuncture points have fully reflected Pro.Shi's thought of differentiating and treating.

[Key words] Massage； Leg cramps； Muscles and bones differentiation； Massage of acupoints

师瑞华主任医师是北京按摩医院知名专家，北京市双百工程指导老师。师老从医50余年，积累了丰富的临床经验。师老扎实的理论基础，加之与多年按摩实践相结合，提出了筋骨辨证、经穴按摩理论等具有自身特色的学术思想。师老按摩治疗筋伤类疾病疗效显著。夜间腿痉挛是老年人常见腿痛症状之一，夜间腿痉挛的发生机制尚不明确。师老通过按摩治疗夜间腿痉挛疗效显著，其临床操作及选穴治疗充分体现了其辨治思想。

1 筋骨辨证

师老认为，中医筋伤的诊治应遵循“筋骨并重”的原则，核心思想是筋骨辨证，即辨筋结和辨骨错。辨筋，是指辨别与病症相关的阳性筋结，包括形态和位置。通过触诊明确阳性筋结的形态、走行，最终确定病变的层面和位置，明确筋结的位置，临床施术时便可有的放矢。结合筋结的功能特点，选择适当的治疗体位，可有效刺激阳性筋结，充分松解病变的软组织（筋），使其弹性恢复，功能改善，减轻临床症状。辨骨，是指辨骨错的方向。通过触、量、比准确判断骨错缝的方向，逆其移动方向施以手法治疗。

2 经穴按摩

根据某一经络或脏腑的病变，在病变的附近或其经脉循行部位取穴，通过手法刺激，以调整经络、脏腑气血的功能，从而达到治疗疾病的目的。师老常说：“按摩和经络息息相关，不论在诊断，还是治疗均须密切配合，经络学说为按摩治疗复杂的疾病提供理论指导。”按摩手法作用于特定的腧穴，它能通过经络系统，调整失调的脏腑机能，消除疲劳，改善血液循环，从而促进损伤组织的修复。

3按摩与解剖学知识相结合

解剖学是现代医学的基础学科之一。了解、熟悉正常人体的结构，掌握神经的支配区域及肌筋膜的走行，能够明确筋伤类疾病损伤的病因及病位，从而在按摩治疗时有针对性的治疗。

4 夜间腿痉挛的研究现状

夜间腿痉挛是一种肌肉骨骼疾病，其特征是突然发生，在夜间出现的小腿肌或脚肌的不自主的收缩[1]。有调查显示在50岁以上的人口中，有多达33%的人有夜间腿痉挛的经历[2]。而在发生夜间腿痉挛的患者中有20%的病例痉挛也发生在白天休息期间[3]。发生夜间腿痉挛可能与慢性肝、肾功能衰竭（血液透析）、血管疾病、镁或钙缺乏、脱水和静脉曲张等疾病有关[2，4]。但有研究显示部分夜间腿痉挛患者实验室检查各项指标无明显异常[5]，且研究显示服用钠盐、镁盐及钙-维生素D和维生素D补充剂对腿痉挛发生的次数、持续时间和疼痛程度的影响没有统计学意义。同样没有证据证明穿弹力袜对缓解患者的腿部痉挛有效[6]。奎宁类药物能有效缓解夜间腿痉挛的发生频率[7]。但研究显示服用奎宁可能导致血小板减少，故澳大利亚的治疗产品管理局（TGA）于2004年撤销了奎宁类药物治疗下肢痉挛的批准[8]。有研究表明，在腰椎管狭窄症患者中，夜间腿痉挛的频率要比正常人高得多，且夜间腿痉挛的发生与腰椎管狭窄症及其症状的严重程度有关[9，10]。可见夜间下肢痙挛与腰椎疾病有关。有研究显示，腓骨神经的内侧支阻滞治疗，能够有效减少腰椎术后患者夜间腿痉挛的发生率[11]。夜间腿痉挛与下肢肌肉紧张刺激周围神经有关。研究显示按摩能够有效改善肌肉痉挛[12，13]，而按摩治疗夜间腿痉挛研究较少。

5 师老对夜间腿痉挛的认识

5.1 经穴按摩理论对夜间腿痉挛的认识

师老认为夜间腿痉挛主要是虚邪搏于足太阳及足少阳筋脉所致。《灵枢·刺节真邪》“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则为骨痹；搏于筋，则为筋挛。”夜间腿痉挛好发于小腿后侧及外侧。主要是足太阳膀胱经及足少阳胆经的经筋分布区域。《灵枢·经筋》“足太阳之筋，起于足小趾，上结于踝，邪上结于膝，其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于腘；其别者，结于腨外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀……。其病小趾支跟肿痛，腘挛，脊反折……。足少阳之筋，起于小指次指，上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉其支者，别起外辅骨，上走髀前者结于伏兔之上，后者结于尻；……。其病小指次指支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，膪筋急，前引髀，后引尻，……。”两经病变均可引起小腿肌肉痉挛。“经络所过，主治所及”，师老治疗夜间腿痉挛法以松解两经经筋为主。

5.2 夜间腿痉挛与腰椎退变的关系

师老认为夜间腿痉挛的发生与腰椎退变有关。患者腿痉挛的发生与神经受刺激引起的肌肉兴奋性增高有关。一部分来源于坐骨神经受累的直接影响，引起小腿肌肉兴奋性增高；另一部分来源于臀部及下肢肌肉紧张，紧张的肌肉刺激周围神经，引起小腿肌肉兴奋性增高。挛缩的肌肉、韧带、条索状硬结，即常说的筋节。

6 手法操作

本病主要因虚、邪博结于经脉，经脉不通，筋脉失养，筋脉挛急所致。治疗方法以温肾助阳、疏经通络、理筋散结为法，具体操作程序如下。

6.1患者俯卧位

①掌揉患者腰骶部数遍。②肘理患者腰部两侧竖脊肌的内、外侧缘。③肘理腘绳肌及小腿三头肌。点按肾俞、志室、大肠俞、八髎、承扶、殷门、委中、承筋、承山等穴。

6.2患者健侧卧位

①患者健肢伸直，患肢屈髋髋屈膝，医生立其后。②拇指理顺腰部夹脊处的深层肌肉。③肘理順患者臀部三线[14]。要将以上三线区域的条索理顺以恢复肌肉的弹性。④肘理髂胫束后缘，使其解除紧绷状态。点按居髎、环跳、风市、阳陵泉、悬钟等穴。⑤一侧操作完毕后使其向另一侧侧卧进行操作。

6.3 调整小关节紊乱

根据腰椎棘突偏歪有针对性的采用腰椎侧卧旋转定位扳法进行对症治疗，使旋转的椎体、偏歪的棘突及紊乱的小关节得以复位。

6.4 操作要领

治疗时根据患者的治疗反应调整按摩力度，以患者感到酸胀或医者感到患者肌紧张后略减轻局部力量。重点施术于局部的阳性反应物（挛缩的肌肉、韧带、条索状硬结）和敏感点。以达到活血化瘀，通络散结的目的。

7 典型病例

患者李某，男，80岁，于2017年8月9日就诊。主诉：双小腿夜间痉挛疼痛半年余。现病史：患者半年前无明显诱因出现腰臀部不适，夜间每因翻身及姿势不良频发小腿痉挛疼痛影响睡眠，强迫伸直位拉伸后痉挛可缓解。专科查体：腰臀部肌肉僵硬，生理曲度直，L3～S1双侧椎旁压痛，双侧臀部广泛压痛，无明显放射痛，双大腿外侧肌紧张。腰椎活动度前屈60°、后伸20°、左侧弯20°、右侧弯20°。双侧直腿抬高试验50°，加强试验（-），4字试验（-），巴彬斯基氏征（-）。辅助检查：腰椎CT：腰椎序列向右侧弯，L3～4椎间盘膨出，L4～5、L5～S1椎间盘突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。诸椎体骨质增生，椎后小关节增生硬化。诊断：（1）腰椎骨性关节病；（2）腰椎管狭窄。患者老年男性，长期慢性劳损，腰部经脉气血损伤，导致腰椎骨质增生，肌筋膜粘连形成筋节。患者老年男性，增生退变明显，手法以理顺局部筋结及点按太阳经及少阳经穴位为主。患者每周治疗1次，治疗1次后患者腰臀部疼痛减轻，未诉夜间下肢痉挛发作。第2次治疗后患者诉腰臀部疼痛缓解，未见下肢痉挛发作，嘱其适当锻炼。患者其后转而治疗颈椎，1个月后追问未诉痉挛发作。

8 案例分析

患者老年男性，年过花甲，肾阳亏虚，且患者长期慢性劳损，损伤腰部经脉，瘀血阻络，经脉不通，经脉失养。《灵枢·本脏》 “经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《灵枢·营卫生会》“日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。”夜间阳气衰而阴气盛，寒性凝滞，故见腿痉挛好发于夜间。按摩治疗以温肾助阳，疏通经络。腰者，肾之府，按揉腰骶部以温肾助阳；小腿后侧及外侧，主要是足太阳膀胱经及足少阳胆经的经分布，取穴足太阳经肾俞、志室、大肠俞、八髎、承扶、殷门、委中、承筋，足少阳经穴居髎、环跳、风市、阳陵泉、悬钟等穴舒筋通络，活血化瘀之功。且上述腧穴分布与坐骨神经走形区域多有重合，治疗过程中，沿经络循行寻找筋结，操作中以松筋为主，宁失穴而勿失经。臀部三线更是涵盖了臀部易产生筋结的位置，沿着三线按摩寻找筋结，能有效改善局部紧张筋结对神经及周围血管的压迫，改善下肢神经刺激症状及下肢的血液循环。患者增生退变明显，虽有脊柱偏歪，但为了医疗安全未用扳动类手法，而以舒筋为主。然患者疗效较好，可能与患者治疗后注意休息，积极配合治疗，未因劳损反复加重有关。

9 体会

9.1筋骨辨证在治疗中的运用

辨筋结，《灵枢·经脉》记载“以痛为腧”、“结者皆痛”。师老认为阳性筋结和压痛点即是疾病的反应点，同时也是治疗的关键点。通过寻找阳性筋结和压痛点可以迅速抓住疾病的根源，治疗中以这些部位为重点进行操作。“师氏臀部三线”更是指出了腰臀部疾病中臀部筋结的好发部位，在三线上寻找阳性筋结，从而有针对性的治疗。①腰部理筋法能够缓解腰部肌肉的紧张，缓解因肌紧张产生的腰部神经刺激症状。②理顺臀及下肢肌肉。通过理顺臀及下肢肌肉，可以使挛缩的腰臀肌及腿部肌肉得以松解，减少运动中因肌紧张对周围神经的卡压及刺激。辨骨错，指辨别骨错缝的方向。辨骨的关键在于触、量、比。触，手摸心会也，即触诊骨的活动方向；量，是指测量骨间距的变化；比，就是与健侧相比，或与解剖位置相比。明确骨错缝的方向，确定活动端，逆其移动方向施以手法治疗，可有效解除病痛，“骨正筋自舒”。筋结与骨错互为因果，相互影响。临证过程中，两者既可单独存在，又可同时发生。师老常说“筋挛骨不正，筋舒骨自复”，筋伤可导致骨错缝，调骨先治筋。当两者同时发生时，应先治筋、再调骨或只治筋、不调骨。

9.2 经穴按摩

经穴按摩是运用一定的手法如按、摩、拿、揉、捻、压等，作用于穴位，引起“得气”，以达到疏通经络，平衡阴阳的目的。夜间腿痉挛的发生机制并不明确。其好发于小腿后侧及外侧，主要为太阳经及少阳经所属，故选穴以太阳经及少阳经穴位为主。

治疗中，医生施术于特定穴上时，首先患者要有“得气”感，即患者自觉有酸、麻、胀、痛等感觉，且常可见患者细微的神态变化和肌肉的轻度收缩；术者的指端可感到有条束形、梭形或圆珠滚动等感觉，这时再选用适当的手法进行治疗。治疗过程中，患者可指出沿经络循行方向的感传。通过手法有效地刺激阳性筋结，可解除组织痉挛，恢复其弹性，重新建立软组织平衡，使局部肌张力趋于正常，改善临床症状。师老在经穴按摩治疗中常强调“治疗以治经为主，宁失穴而勿失经”的原则。在经穴按摩治疗中，师老同样强调重点针对经络上的阳性反应点（即筋结）进行治疗。

9.3重视解剖

精确的解剖和神经定位，能更好地明确局部疾病损伤的部位，为我们查筋结及辨骨错指明了方向。小腿后外侧由坐骨神经支配[15]，任何组织对坐骨神经的刺激均可引起小腿肌肉的紧张痉挛。故治疗时需沿坐骨神经的走形路线寻找紧张的筋结，予以松解治疗，减轻周围组织对神经的刺激，以缓解痉挛。

综上，师老治疗筋伤类疾病以筋骨辨证、经穴按摩理论为指导思想，师老同样重视按摩与解剖学知识相结合。筋骨辨证、经穴按摩与解剖学知识结合为我们治疗指明了方向，而重点是寻找经络或神经肌肉等组织走行区域的阳性筋结，而理筋散结则是治疗的关键。我们触诊筋结的同时亦可以发现不同程度的骨错。针对骨错，可先治筋、再调骨或只治筋、不调骨。师老给我们治疗筋伤类疾病指明了方向，遇到没有治疗过的病例，可以筋骨辨证、经穴按摩为指导，同时结合解剖学知识，寻找筋结形成不同的治疗面。再进一步总结治疗的常用筋结按其走形，形成治疗线，如师老的“颈部三线”与“臀部三线”。经过不断总结，我们亦可发现这些治疗线上的关键点，从而更有针对性的治疗。可见师老治疗筋伤类疾病是一个不断积累的过程。经穴按摩、筋骨辨证更是师老多年临床理论总结，其为我们解决临床中所遇到的疑难问题，不断提高治疗效果提供了经验。

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（收稿日期：2018-05-17）