熊域皎 鲍永强 陈科帆 袁术生

摘要 目的：探讨成人传染性单核细胞增多症（IM）患者的临床特点。方法：回顾性分析32例成人IM患者的临床资料。结果：1例IM合并淋巴瘤患者转上级医院治疗，其余患者均好转或治愈出院。结论：成人IM临床表现与实验室检查结果较多样，临床医生应提高对本病临床特点的认识，以减少误诊和漏诊。

关键词 EB病毒;传染性单核细胞增多症;临床特点

传染性单核细胞增多症（IM）是一种急性的单核一吞噬细胞系统增生性疾病，是由EB病毒（EBV）感染引起的。主要传播途径是口鼻密切接触传播，也可经飞沫及输血传播。人群普遍易感EBV，尤以儿童及青少年患者更多见，其<6岁患儿多表现为隐性感染或轻型发病，原发性感染EBV青年及成年患者中，50%呈典型发病。IM临床表现复杂多样，且易累及多器官，可出现严重并发症而危及生命。IM易漏诊、误诊，给临床诊断和治疗带来较大困难，所以早期诊断及治疗尤为重要。为提高对成人IM的认识，本研究对32例成人IM病例资料进行分析，现报告如下。

资料与方法

2016年1月-2017年12月收治IM患者32例，男13例（40.63%），女19例（59.38%）;年龄14-33岁，平均20.1岁;15～30岁29例（91.0%），>30岁3例（9.0%）;患病季节：春季（3～5月）10例（31.25%），夏季（6～8月）8例（25.0%），秋季（9～11月）5例（15.63%），冬季（12～2月）9例（28.13%）。

IM诊断标准：①外周血血常规中变异淋巴细胞>10%;②典型临床表现和体征，如肝脾肿大、皮疹，发热、咽峡炎、肝功能异常、淋巴结肿大等;③EBV抗原IgM抗体（EBV-CA-IgM）。具备②中的任何3项，同时具备①、③中的任1项即可诊断。

临床表现：（1）主要症状体征：①发热29例（91.0%），其中中、高热26例（81.3%），低热3例（9.0%），不发热3例（9.0%）;入院后发热时间1～10d，入院前发热时间0.5～14d，平均发热5.2d，总热程3～17d，平均发热时间8.5d。②淋巴结肿大22例（68.8%），以颈部淋巴结肿大为主，亦可累及下颌、腋下及腹股沟淋巴结，无明显压痛，腹膜后及肠系膜淋巴结肿大者伴有腹痛。③扁桃体肿大30例（93.8%），咽峡炎31例（96.9%），扁桃体可见假膜形成、脓点或黄白色渗出物27例（84.4%）。④脾大16例（50.0%），以轻、中度肿大为主，有轻度触痛。⑤未见肝脏肿大。⑥皮疹2例（6.3%），分布于躯干部，伴瘙痒。（2）其他系统症状：肺炎1例，有咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音;单纯疱疹病毒感染1例;血流感染（溶血不动杆菌）1例;淋巴瘤1例。

实验室检查：①血常规检查：20例白细胞（WBC）计数>10×10₉个/L（62.5%），最高27.34×10₉个/L，未见WBC<4×10₉个/L，淋巴细胞比例>35%者28例（87.5%），>50%者23例（71.9%），所有患者变异淋巴细胞>10%，最高达46%。②肝功异常27例，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（84.4%），ALT最高785U/L，AST最高379U/L，胆红素升高1例（3.1%），直接胆红素及总胆红素分别为72.5μmol/L和91.2μmol/L。所有患者乳酸脱氢酶（LDH）均升高，且与ALT和AST上升水平一致。③EBV抗体检测采用 ELISA法检测EBV-CA-IgM，其中24例阳性（75.0%）;采用实时荧光定量PCR技術进行外周血EBV DNA载量检测，阳性25例（78.1%）。④1例为左下肺炎症。⑤单纯疱疹病毒抗体检测采用ELISA法检测，阳性1例。⑥1例行血培养培养出溶血不动杆菌。⑦1例行骨髓穿刺提示淋巴瘤。

方法：所有患者给予对症支持治疗，阿昔洛韦或热毒宁注射液等抗病毒及保肝等对症治疗。

结果

除1例IM合并淋巴瘤患者转上级医院进一步诊治外，其余患者均好转或治愈出院。

讨论

研究发现IM患者多见于16～30岁人群，>35岁患者少见，且一般没有性别差异。本研究中患者冬、春季较多，有文献报道秋、冬季较多[1]，但也有报道无季节区别[2]。IM主要表现为三联征，即发热、咽峡炎、淋巴结肿大，研究报道成人IM患者的三联征比例较高（≥60%），本研究中三联征比例亦较高，1例患者入院后给予对症处理后反复发热，行骨髓检查诊断为淋巴瘤，提示人院后反复发热患者即使IM诊断明确，亦需要行骨髓检查，以排除血液系统本身疾病。有文献报道，与儿童患者比较，成人发生眼睑浮肿比例低，且本研究患者未见眼睑水肿。

本研究中患者肝功能损害比例（84.4%）与国外文献报道一致，多为轻、中度损害，以ALT及AST升高为主，且ALT>1000U/L少见，一般无胆红素升高，尽管肝功能损害比例较高，但是肝功能恢复亦较快，提示EBV所致的肝炎多为自限性的，预后一般较好。LDH值可反映IM患儿病情严重程度[3]，但本研究中成人患者LDH升高与转氨酶升高水平一致，与病情严重程度无明显关系。

本研究发现EBV-CA-IgM阳性患者可合并单纯疱疹病毒IgM抗体阳性。IM是由EBV感染引起，而肺炎支原体、水痘带状疱疹病毒、弓形虫、CMV、风疹病毒、腮腺炎病毒等病原体感染所致的临床特征与EBV所致相似，称为传染性单核细胞增多综合征[4]，提示怀疑IM者除查EBV抗体外，还需要查肺炎支原体抗体及其他病毒抗体（Torch检查等），警惕合并感染，合并感染患者病情较重。

IM实验室检查中血常规检查非常重要，本组研究中62.5%患者出现WBC升高，WBC最高达27.34×10⁹个/L，以淋巴细胞比例增高为主，>35%者28例，>50%者23例，国外诊断标准包括异型淋巴细胞比例>10%及淋巴细胞比例>50%。淋巴细胞>35%鉴别IM和扁桃体炎的特异性100%、敏感性90%。本研究中所有患者异型淋巴细胞比例>10%，28例淋巴细胞比例>35%;病程早期和恢复期异型淋巴细胞比例较低，病程7～14d检出率和比例最高。因此，异型淋巴细胞比值<10%者高度怀疑IM，应1周后复查，同时检测EBVDNA、EBV抗体。EBV DNA可反映体内病毒感染复制情况，且研究发现EBV病毒量与IM临床表现的严重程度成正相关，EBV-CA-IgM具有较高的特异性和敏感性，是近期EBV感染的可靠标志。EBV-DNA法有较高的防止误诊、漏诊的价值，有更快速、更简便、更准确的特性，不受体液免疫功能影响[5-7]。

IM通常为一种良性自限性疾病，死亡率低（<1%），但其首发症状及临床表现多样，易误诊及漏诊，且成人IM有重症倾向，EBV感染可诱发其他疾病或几种疾病合并存在。因此早期诊断、早期评估病情及早期治疗IM有重要意义。

参考文献

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[4]樊继斌.肺炎支原体感染致传染性单核细胞增多综合征10例临床分析[J].中国实用医药，2012，7（22）：195-196.

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