王晓明

【摘 要】目的：评价256层螺旋CT血管成像（CTA）对主动脉夹层的诊断价值。方法：收集40例主动脉夹层及主动脉血管性病变患者资料，均行256层螺旋CT血管成像扫描，并将原始数据进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等重建后处理，回顾性分析其影像学特点。结果：40例患者中包括主动脉夹层22例，非主动脉夹层18例。主动脉夹层中，DeBakeyⅠ型8例，Ⅱ型1例，Ⅲ型13例（Ⅲa型2例，Ⅲb型11例）；Stanford A型9例，B型13例。非主动脉夹层中，主动脉瘤8例，主动脉壁内血肿7例，主动脉穿透性溃疡3例。所有患者真假双腔及内膜片均清晰显示，真腔CT值多较假腔高，差异有统计学意义（P<0.05）。CTA清晰显示了主动脉夹层范围、重要分支血管受累、内膜片旋转方向以及假腔内血栓形成情况。结论：256层螺旋CT血管造影具有无创、快速、准确性高等优点，是诊断主动脉夹层的可靠影像检查方法之一。

【关键词】螺旋CT； CT血管成像；主动脉夹层

【中图分类号】R543.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）09--01

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是心血管系统的急症，需要在最短的时间内做出诊断和治疗。256层螺旋CT有更高的空间分辨率（0.4×0.4×0.4㎜）和时间分辨率（0.27秒/转），使其有成为AD的首选检查方法。三维重建图像能更好的显示血管解剖结构和空间位置，在评价AD中起着重要作用。常用的三维重建方法主要有MPR、CPR、VT、MIP、SSD，但并非所有技术均适用于主动脉夹层的显示。旨在评价MPR、CPR、VR、MIP和SSD三维重建图像对主动脉夹层的破口、内膜瓣和真、假腔的显示能力。

1 材料与方法

1.1 2015年4月～2018年3月期间40例拟诊为主动脉病变的患者，包括男28例，女12例，年龄23～76岁，平均53.9岁。40例患者中以胸痛为首发症状18例，背痛4例，胸背痛6例，腹痛6例，腹部搏动性包块或主动脉瘤复查6例。从发病到进行检查的时间最短6小时，最长29天。所有患者由手术、DSA、MRI、超声心动图、CTA随访或临床综合诊断证实。

1.2 检查设备为飞利浦Brilliance iCT公司128排256层螺旋CT机，美国Medrad公司的双筒高压注射器。

1.3 检查方法

1.3.1 CT平扫 所有病人均先行CT平扫，然后行CT增强扫描。CT平扫时患者取仰卧位，扫描方向从头侧到足侧，扫描范围从主动脉弓上2～3cm处至耻骨联合。扫描FOV35cm，球管电压120KV，有效管电流200mA，球管旋转一周的时间0.27秒，螺距0.6，层面准直0.6mm，进床距离13.5mm/周。横轴位重建图像重建层厚3mm，重建间距3mm。窗宽250HU，窗位70HU。软组织重建算法。

1.3.2 CT增强扫描 对比剂采用优维显370100ml，经前臂静脉用高压注射器注入，注射速率3.5～4ml/s。对比剂注射结束后，随即以相同速率注射40～50ml生理盐水。正式进行图像采集前，先采用团注追踪法（bolus tracking）监测主动脉腔内对比剂的浓度，兴趣区CT值较平扫增加100HU为启动正式扫描时间。监测平面设于T12水平，监测兴趣区置于主动脉腔中央，兴趣区面积15～20 mm2。具体扫描方法：注入对比剂11～13秒后，开始监测扫描，在监测平面每隔1秒扫描一层，系统自动监测兴趣区较平扫增加的CT值，达到设定的阈值后100HU，延迟4～6秒，同时嘱病人屏气，自动或手动启动正式扫描。病人体位、扫描方向和范围与CT平扫相同。兴趣区CT值达到设定的阈值100HU后，自动触发或人工开始正式扫描。扫描参数同CT平扫。横轴位重建图像重建层厚3mm，重建间距3mm。窗宽700HU，窗位80HU。软组织重建算法。

1.4 图像重建 利用容积数据重建出层厚1mm，间隔0.7mm的薄层图像（窗宽700HU，窗位80HU），然后在工作站上进行图像后处理。所有病人均行容积再现技术（volume rendering，VR）、表面遮盖显示（shaded surface display，SSD）、最大强度投影（maximum intensity projection，MIP）及多平面重建（multiplannar reformation，MPR）和曲面重建（curved plannar reformation，CPR）。SSD的阈值范围为150～200HU。VR、SSD、MIP均去除骨性结构，并结合旋转从不同角度进行成像。MPR包括平行于主动脉弓方向和垂直于主动脉弓方向的斜位重建。由于横轴位的重建亦采用MPR形式，将横轴位归入MPR重建。

1.5 统计学处理 分别计算各种重建方法（MPR、CPR、VR、SSD、MIP）对主动脉夹层破口、内膜瓣和真、假腔的显示率，以及各种重建方法对破口显示的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。多个率的比较使用c2检验，组间比较使用Q检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 40例患者中包括主動脉夹层22例，非主动脉夹层18例。主动脉夹层中，DeBakeyⅠ型8例，Ⅱ型1例，Ⅲ型13例（Ⅲa型2例，Ⅲb型11例）；Stanford A型9例，B型13例。非主动脉夹层中，主、髂动脉瘤7例，主动脉壁内血肿7例，主动脉穿透性溃疡3例。三维重建图像对主动脉夹层的破口、内膜瓣和真、假腔显示情况 三维重建图像对主动脉夹层的破口、内膜瓣和真、假腔显示情况见表1。

结果显示：MPR 和CPR对破口的显示率较高，分别为80.9%和85.7%，而VR和SSD的显示率则明显低，分别为19%和9.2%。MPR、CPR、VR和SSD重建图像对破口的显示率比较，统计学上差异有高度显著性意义（P<0.01）。

2.2 三维重建图像对主动脉破口的显示能力比较见表2。

MPR 和CPR显示破口的敏感性较高，分别为80.9%和85.7%，而VR和SSD仅为19%和9.5%。四种重建方法显示破口的敏感性比较，在统计学上差异有高度显著性意义（P<0.01）。MPR、CPR显示破口的准确性分别为89.7%和92.3%，而VT、SSD显示破口的准确性仅为56.4%和51.3%。MPR、CPR、VR和SSD重建图像显示破口的准确性比较，在统计学上差异有高度显著性意义（P<0.01），其中MPR与CPR、VR与SSD比较，统计学上差异无显著性意义（P>0.05），其余各组间比较差异均有高度显著性意义（P<0.01）。在未显示破口的3例中，1例（Ⅰ型）为血管强化的密度不够高及升主动脉博动伪影造成。另外2例均为慢性夹层（Ⅲ型），在降主动脉起始处假腔内有较大范围的血栓形成，但这2例均清晰显示再入口。22例主动脉夹层中，有3例显示再入口，分别位于胸降主动脉末端、腹主动脉及右髂总动脉，均为Ⅲ型慢性主动脉夹层。MPR、CPR、VR和SSD显示真、假腔的敏感性、特异性和准确性均为100%。VR显示的真、假腔立体感强，从腔的宽窄和伪彩的颜色均容易区分。SSD显示的真、假腔立体感亦较强，但只能从腔的宽窄区分，清晰度略差。当真、假腔CT相差较大时，MIP显示清楚。当两者CT值相差较小时，MIP无法显示真、假腔。假腔内血栓形成时，该部分在VR、SSD和MIP图像上均不显示，而MPR和CPR图像可清楚显示。

3 讨论

利用容积数据通过工作站对原始图像进行后处理，可以重建出各种各样的3D图像，常用的主要有MPR、CPR、MIP、VT、SSD。三维重建图像能更好的显示血管解剖结构和空间位置，在评价AD中发挥着重要作用。MPR法为容积数据在矢状、冠状、任意斜面方位上显示。和其它的3D技术相比，本方法简单、快捷、易行。MPR是二维图像，可如实保持原图像的CT值。CPR法是多平面重组的一种特殊形式，利用曲面来截取三维容积数据，在二维平面上显示。主要用来显示血管、骨性结构及其它走行弯曲的结构。MIP法在3D容积数据中，将投射线上具有最大CT值的像素投射成像。MIP由于显示的是最大CT值的像素，因而仅保留了少量的CT值信息。MIP是CT血管造影的最佳重建技术。再现技术（rendering teckniques）分为表面再现（surface rendering）和容积再现（volume rendering）。表面再现：也称为表面遮盖重建（SSD），在3D容积数据中，将投射线上达到或超过预设CT值的像素进行计算并绘出一个表面，重建出组织结构表面的图像。SSD不适合用于诊断目的，经常用来证明诊断所见。SSD最常用于骨结构的显示。VR法在3D容积数据中，将投射线上的全部CT值，经传递函数加权后求和，用灰度和颜色表示每个CT值区间，显示成像。VR常将深度、表面遮盖和旋转相结合，使图像有真实的立体感。采用不同的透明度和彩色编码，还可同时显示表浅及深在结构。与SSD相比，它提供的3D图像质量更好、信息更多。

重建图像中，MPR 和CPR对主动脉夹层显示最好，破口的显示率分别为80.9%和85.7%，内膜瓣和真、假腔的显示率均为100%。MIP对主动脉夹层显示最差，对破口和内膜瓣均无法显示，对真、假腔的显示率仅为76.2%。MPR 和CPR由于保持了原图像的CT值，使其具有和横轴位图像相同的空间分辨率、密度分辨率。而且MPR 和CPR多为薄层重叠重建，进一步减少了部分容积效应。因而MPR 和CPR对主动脉夹层的显示与横轴位相似优于横轴位。MIP由于是沿投射线最大密度像素的成像，低密度的内膜瓣和破口在成像中无法显示。当主动脉夹层的真、假腔密度相差很大时，MIP可以清晰显示。而当两者密度相近时，则无法区分双腔，仅在部分图像中可见到管腔中的内膜瓣造成的线样低密度影。因而MIP虽然是CT血管造影的最佳重建技术，但对主动脉夹层的显示在五种重建图像中是最差的。导致假阴性的主要原因有破口太小、主动脉博动脉伪影和静脉强化造成的伪影。因而，在B型（Ⅲ型）主动脉夹层中，破口处假腔血栓的形成是造成假阴性的一个重要原因。

主动脉夹层的诊断以往常用彩色多普勒及X线血管造影，多层螺旋CT检查具有明显的优势[1-2]。在三維重建技术中，MPR 和CPR对主动脉夹层显示的最好，VR和SSD次之，MIP最差。MPR 和CPR显示主动脉夹层破口的敏感性、特异性、准确性明显高于VR和SSD。

参考文献

王西惠，邵亚军，薛红强等.多层螺旋CT血管造影在主动脉夹层动脉瘤诊断中的价值[J].实用放射学杂志，2009，25（4）：557-559.

郑海军，罗学军，周海军，等[J].实用放射学杂志，CT血管造影对主动脉夹层的诊断价值[J].实用放射学杂志，2008，24（6）：756-763.