冯 剑,蒋 立,郭 波,宁金斌

乳头内陷是女性常见的乳房畸形之一，其发生率约为2%[1]。乳头内陷既严重影响了乳房的美观和哺乳功能,又可因乳头清洗困难，引起乳头乳晕炎症、流血、糜烂甚至引发恶性肿瘤，严重危害了患者的身心健康，故应积极治疗。目前临床上根据乳头内陷的程度，将其分为3度[2]：轻度，不用任何器械，仅靠手的捏挤就能使乳头凸出，且外形基本正常，持续抽吸即可矫正；中度，用手不能挤出，须靠负压吸引，钝性分离纤维带 、牵拉 、缝合等方法才能使乳头凸出，且外形较正常的乳头短小；重度，用任何器械都不能使其凸出，需外科手术矫正。轻度乳头内陷可通过手法牵拉或乳头持续外牵引使乳头突出；中、重度乳头内陷则需要采取手术治疗。目前，针对中、重度乳头内陷的治疗方法较多，但效果多不理想。本研究选取了2014年6月—2017年6月就诊于空军军医大学唐都医院的中、重度乳头内陷患者25例应用自体耳软骨充填联合乳头持续外牵引治疗，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组25例，40只内陷乳头：中度乳头内陷18只，重度乳头内陷22只；年龄19～32岁，中位年龄24.5岁；未婚9例，已婚16例；已育10例。就医的主要原因为哺乳、美观以及不适感，4例患者诉内陷乳头经常瘙痒、不适感较强。常规行术前检查均无明确手术禁忌证，所有患者均行自体耳软骨充填联合乳头持续外牵引进行治疗，术后随访8～12个月。

1.2治疗方法

1.2.1手术设计:评估乳头内陷情况，在内陷的乳头左右两侧乳晕内分别设计一个对称的菱形切口线，其长轴位于乳头水平线上，菱形切口线长1.5～2.0 cm，宽约0.8 cm。标记双侧耳软骨切取范围。

1.2.2耳软骨取材方法:首先切取部分双侧耳软骨，取材步骤同自体耳软骨隆鼻手术，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉下于耳甲腔位置纵行切开，解剖切开一侧耳软骨膜，按标记范围切取耳软骨，注意不要损伤另一侧耳软骨膜，用精剪钝性分离耳软骨，分离到位后，切取宽约10 mm、长约15 mm的耳甲腔软骨，再将耳软骨从中间切开成两半，两半叠放在一起并用可吸收线固定，形成一个约长10 mm、宽7.5 mm、高3 mm的耳软骨复合体，备用。另一侧同样操作。

1.2.3乳头乳晕区手术方法：采用局麻，乳头及基底部麻醉满意后，用1号丝线在凹陷乳头的中部贯穿缝合形成乳头牵引线，牵引内陷乳头；按照术前设计的菱形切口线切开菱形各边缘至真皮浅层并去除菱形切口内的表皮，再沿设计的对角线切口切至腺体后，仔细分离，向上牵拉乳头牵引线，拉起内陷乳头，钝性分离乳头基底部，在直视下彻底松解乳头下方挛缩的平滑肌、纤维结缔组织等；仔细解剖尽量避免损伤乳腺导管，挛缩严重的乳腺导管应予充分松解，恢复乳头的正常位置，在乳头基底部分离形成乳头下通道，将耳软骨复合体置入乳头基底部通道内，并充填于乳头基底部，用周围乳腺组织将其包埋并用5-0可吸收线缝合固定；两侧菱形切口充分减张缝合，形成乳头颈部，缝合切口皮肤。

1.2.4术后处理：乳头外牵引固定：①术中保留内陷乳头牵引线，不予剪短；②将带牵引线的乳头置入自制矫正器(20 ml注射器的尾部)内，并用纱布垫于矫正器下，隔离保护乳晕皮肤，4段牵引线分别从矫正器4个侧孔穿出，牵拉牵引线使乳头至合适高度，最后将相邻两根牵引线尾端扎紧，剪平断端，并将断端固定在矫正器上；③术后第3 d换药，第10～12 d拆线，行持续外牵引线1个月。

1.2.5术后评价：客观疗效评价从愈后瘢痕，乳头凸度，回缩或复发情况3个方面进行[3-4]。显效：愈后瘢痕不明显，乳头凸度良好，无内陷回缩或复发；有效：愈后遗留少量瘢痕，乳头维持突出于乳晕表面，少量回缩；无效：愈后瘢痕明显，乳头不能维持突出于乳晕表面，明显回缩或内陷复发。从4个方面对术后情况进行患者主观评价：①愈后瘢痕情况；②乳头形态；③乳头感觉功能；④内陷无回缩或复发；以术后8个月时患者评价为准，分为非常满意、满意、不满意三个评价结果，统计评价结果。有效率为显效与有效病例数与总病例数之比，满意率为非常满意与满意人数之和与总人数之比。

2 结果

共25例40只内陷乳头，其中中度18只，重度22只。术后随访8～12个月，2例重度乳头内陷患者因未坚持乳头持续外牵引，术后8个月出现双侧乳头轻度回缩，但仍能维持乳头突出度，其余患者均无乳头内陷复发，乳头外形良好，感觉功能良好，乳晕区未遗留明显疤痕。5例患者产后哺乳功能正常。术后显效18例，有效7例，有效率达到100.00%；术后满意率达到92.00%。见表1。

表1 25例中重度乳头内陷术后患者评价结果(例)

3 典型病例

女，35岁。因单侧重度乳头内陷20余年入院，查体见右侧重度乳头内陷(图1)，左侧乳头能维持凸出于乳晕表面，要求行右侧重度乳头内陷矫正。完善相关检查及确认乳房的没有炎症后行自体耳软骨移植矫正乳头内陷手术治疗，取右侧自体耳软骨(图2)，按手术步骤逐一进行，术中切断了部分输乳管，术后行乳头持续外牵引1个月。术后8天拆线，切口愈合良好，乳头高度周径形态良好，瘢痕不明显，术后8个月反映乳头感觉及勃起功能良好，无复发，对手术效果非常满意(图3)。

4 讨论

乳头内陷的病因可分为先天性和后天性，多数是由于先天性发育异常引起[5]，由于乳头胚胎发育期中胚层增殖障碍导致乳头下支撑组织缺乏，组织学表现为乳腺导管短缩，部分组织纤维挛缩形成纤维条索，乳头平滑肌发育不良，乳头受到下方组织牵拉而引发乳头内陷。后天性乳头内陷是乳头受到乳腺内病理组织牵拉或不恰当的佩戴过紧的胸罩引发，病理性因素多见于炎症、肿瘤等导致[6]。乳头内陷的治疗方法大体可分为保守疗法和手术疗法两大类，其治疗应视乳头内陷程度及患者意愿而定。保守疗法多用于轻度乳头内陷[7]，包括内陷乳头器械持续外牵引、手法牵引、负压吸引等[8-9]，需要长期坚持；中重度乳头内陷非手术治疗复发率高，远期疗效差，手术治疗更为确切[10]；对于无哺乳功能要求的患者手术治疗效果更佳，术中可尽可能多的离断纤维条索及短缩的乳腺导管。

目前乳头内陷常用的术式有乳晕及乳腺组织瓣转移法[11]、乳晕三角真皮瓣法[12]、乳晕菱形真皮瓣法[13-14]、组织移植法等[15-16]，手术的关键是切断乳头下挛缩的纤维条索，增加乳头下支撑力量。乳头内陷较为常见的术后问题是乳头回缩或内陷复发，其根本原因是乳头下缺乏可靠的支撑力量，自1974年Schwager提出乳头下支撑组织缺乏是导致先天性乳头内陷的主要病因以来，通过手术松解乳头下挛缩组织，寻找合适的支撑物充填乳头基底部逐渐成为广大学者的共识。理想的乳头内陷矫治术应该同时具备以下特点[17-19]：操作简便；乳头形态挺拔、自然，与周围组织协调性好；乳头血运无障碍，术后乳头感觉、勃起功能正常；无明显切口瘢痕，术后乳头无回缩或复发；保留哺乳功能。但目前尚无方法同时满足上述要求。对于中、重度乳头内陷的治疗，在内陷复发、纠正不足、乳腺导管损伤、瘢痕等方面仍有待进一步研究。2017年，周志春等[15]采用自体耳软骨游离移植矫正12例(21侧)重度乳头内陷，术中将自体耳软骨卷成圆柱状置入乳头基底部作支撑，术后效果良好。本研究将自体耳软骨切成两半叠放在一起作支撑物，结果显示支撑效果更好，且术后配合1个月乳头持续牵引，乳头凸度更佳，术后疗效满意；本设计从愈后瘢痕情况、乳头形态、乳头感觉功能、内陷无回缩或复发4个方面进行随访评价，随访8个月显示，术后有效率为100.00%，术后满意率可达92.00%。采用自体耳软骨治疗中重度乳头内陷的优势[20-21]：①自体耳软骨来源可靠，无免疫性及排异性；②作为支撑物自体耳软骨支撑效果好，容易雕刻成形；③无须直接血液供应，体液渗透即可存活；④吸收较少，移植后远期效果稳定。

根据GA Ilizarov(1989年)的张力-效应原理，持续的外在器械的持续牵引可刺激再生内陷乳头的支撑组织，从这一角度来看，自体耳软骨填充术后配合乳头持续外牵引加强了乳头基底部的支撑力量，为降低术后乳头回缩或复发率的良好方法。术中采取的是直视下钝性剪切牵拉条索，尽可能更多的将牵拉条索去除，并尽量避免损伤乳腺导管，但对于挛缩严重的乳腺导管必须予以离断，否则将增加术后乳头内陷复发的可能性；因此对于部分乳腺导管挛缩严重的患者仍可能影响哺乳功能。术中提起乳头后形成的基底部空虚用自体耳软骨填充乳头基底部对乳头形成了良好的支撑，术后配合乳头持续外牵引有利于塑造良好的乳头形态，可有效避免乳头回缩，术后乳头形态挺拔、自然。自体耳软骨填充术后配合乳头持续外牵引治疗中、重度乳头内陷，术后外牵引时间不需太长，根据我们的经验，配合术后牵引1个月时间较为恰当，基本不会出现术后乳头回缩或内陷复发，既保证了术后效果也照顾了患者舒适度。术后自制矫正器进行外牵引时，应注意垫置纱布隔离乳晕皮肤，以免乳晕皮肤长期受压破损，还要注意切口分泌物的清洁，保持切口干燥清洁以利于恢复。

本研究认为自体耳软骨充填联合乳头持续外牵引是治疗中、重度乳头内陷比较完善的术式之一，此术式的优点是：自体耳软骨填充于乳头下，既可增加乳头体积又可加强乳头下支撑力，对乳头基底部的支撑较为可靠；乳头血运及感觉保留可靠；切口瘢痕少而不明显；术后配合持续外牵引加强了乳头凸出度，乳头形态挺拔、自然；降低了复发可能性，尽量保留了哺乳功能。

综上所述，自体耳软骨充填联合乳头持续外牵引配合乳头持续外牵引治疗中、重度乳头内陷，术后乳头无回缩或复发，乳头形态更加挺拔，尽可能保留了哺乳功能，是治疗中、重度乳头内陷的可靠方法。